困难群众家庭医生签约履约巩固提升方案
为进一步提高我市困难群众健康帮扶工作成效，切实保障“一过线、两不愁、三保障”中的“基本医疗保障”，巩固家庭医生签约服务成果，提升服务质量，特制定本方案。
一、工作目标
以“基本医疗有保障”为抓手，扎实开展家庭医生签约巩固提升工作，着力提升履约服务工作能力与水平。在保证“应签尽签”的基础上，将签约服务与健康管理提质增效有效结合，全面提升签约服务内涵，确保签约一个，履约一个，做实一个。
二、实施对象
全市建档在册农村困难户。
三、工作内容
结合我市实际，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础服务包，内容包括建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、重点疾病健康管理以及儿童、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。设计针对不同人群多层次、多类型的有偿服务包，内容包括健康评估、康复指导、相关辅助检查等健康管理服务，满足居民多样化的健康服务需求。
四、工作重点
（一）进一步强化健康引导。在开展基本公共卫生服务项目及签约履约的同时，根据困难群众实际情况，面对面地做好个性化健康服务引导，手把手地帮助改变不良的行为习惯，努力提高困难群众健康意识，养成良好的健康习惯；同时，在困难群众中广泛开展“政策好、服务好、成效好和群众满意”的“三好一满意”活动，引导困难群众正确把握政策，规范就医，合理就医。
（二）进一步做实做细基本公共卫生服务。狠抓基本公共卫生服务项目绩效管理，强化督导、考核，严格落实奖惩和按考核结果分配资金。根据困难群众人群特点，对 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病等不同人群开展相应的服务，要使每一位困难群众均能享受到优质基本公共卫生服务项目。对因病致困的群众，鼓励各医疗机构创新服务模式、加大服务频次，拓展服务项目。
（三）进一步做实做细家庭医生签约服务。印制服务团队联系手册，确保困难群众日常与全科医生团队的沟通、联系。全科医生团队按照患者、高危人群和一般人群，对困难群众实行分类健康干预，提供健康管理、基本医疗等服务。全面落实“联合签约、组团履约”要求，确保每一个困难群众每年享受至少一次医共体牵头医院专家的履约服务。
（四）进一步增强村卫生室服务功能。巩固提升村卫生
室服务水平和作用发挥，加强村卫生室服务能力建设，通过选优配强村医、开展乡医轮训等方式，提高村医服务能力、普及健康帮扶政策；不断完善农村医疗卫生服务体系建设，整体提升村卫生室就医诊疗环境，不断完善老百姓看病就医感受。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各地各有关部门要履行推进家庭医生签约服务工作的主体责任，单位主要负责同志亲自抓，明确分管领导及直接责任人，强化协同推进。
（二）强化督查检查。各地各有关部门要将困难群众家庭医生签约服务支持机制建设和目标完成情况纳入考核指标体系，进一步加强对辖区医疗机构家庭医生签约服务督查，定期通报工作进展。建立以服务数量及质量、健康管理和群众满意度为核心的考核机制。通过考核，严格奖惩，保障签约服务取得好的质量和效果。
