金丽温输气管道 工程
管道线路地貌恢复检查合格证
编号: XXXX-2004-XXXX 本表 1 个镇（街道）一张（当涉及到行政村较多时，可采用多张），各行政村及镇（街道）均需签字、盖章，一式四份，施工单位、监理单位、建设单位及当地政府各一份。
管线自
号桩前（后）
（m）至
号桩前（后）
（m），自
号桩前（后）
（m）至
号桩前（后）
（m），经过
县（市）
乡（镇）
村、
村、
村地段全长
（m），管沟回填、堡坎砌筑、地貌恢复已检查合格，未留下任何遗留问题。
当地政府部门代表（签字）：
盖章：
年
月
日 施工单位（项目章）
施工单位代表（签字）：
监理单位（项目章）
监理工程师（签字）：
建设单位（章）
建设单位代表（签字）：
年
月
日
