第七节
职业性致癌因素与职业性肿瘤
概念
职业性肿瘤，又称职业癌，是在工作环境中接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患的某种特定肿瘤。
迄今国际癌症研究中心（IARC）确认为与工农业生产原料有关的人类化学致癌物或工业过程有四十多种。
国家卫生和计划生育委员会、人力资源与社会保障部、安全监管总局、全国总工会于 3 2013 年 年 2 12 月发布的我国《职业病分类和目录》中规定的职业性肿瘤包括：
①联苯胺所致膀胱癌；
②石棉所致肺癌、间皮瘤；
③苯所致白血病；
④（双）氯甲醚所致肺癌；
⑤砷及其 化合物所致肺癌、皮肤癌；
⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；
⑦焦炉逸散物所致肺癌；
⑧六价铬化合物所致肺癌；
⑨毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤；
⑩煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌；
β- - 苯胺所致膀胱癌。另外，还包括职业性放射性疾病中的放射性肿瘤。
石棉放射联苯胺，双氯甲醚苯铬酸，乙烯沸石 焦炉散。
职业性致癌因素作用特点
职业性致癌因素的识别与判定
临床观察
通过肿瘤的临床诊断和认真观察、探索、分析肿瘤发生的环境因素，是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。如阴囊癌与扫烟囱工间的关系；膀胱癌与苯胺；老年家具制作工多发鼻窦癌等。
可为肿瘤病因提供第一线索，但往往具有偶然性，尚需流行病学进一步证实。
实验研究
1.动物实验 氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦沥青所致的职业性肿瘤都是经动物实验得到肯定结果，通过接触人群的流行病学调查得到了证实。
将动物致癌实验资料推及人的时候，还要注意
①是否已证实能使动物致癌的化学物质也能引起人类癌症。
②致使动物致癌的剂量是否对人也同样致癌。
1.动物实验 如果能够满足这两点要求，表明动物实验结果与人类致癌有较好的相关性。但也有例外情况，如 DDT 可诱发动物肿瘤，但人群至今尚未见有关的病例报告。而砷、苯流行病学已证实对人有致癌作用，而动物实验多年来诱发肿瘤未获得成功。联苯胺可诱发大鼠、仓鼠及小鼠肝癌，对人和狗却诱发膀胱
癌。
目前种属差异和高剂量向低剂量推算是动物实验结果不能很好推及至人的两个主要原因。
2.体外试验 检测致突变或诱导染色体损伤。
Ames 试验，诱导 DNA 基因突变；
DNA 修复试验，DNA 暴露时发生的损伤；
DNA 加合物试验，DNA 共价结合的化学物质；
染色体结构畸变分析，检测细胞染色体的损伤；
姐妹染色单体互换试验，对遗传物质的影响；
哺乳细胞恶性转化试验，判定化学物质是否具有使培养的细胞向恶性转化的能力
目前多主张用一组短期试验来测试化学物的致突变性，其选择原则应包括低等动物、高等动物实验，体内试验、体外试验，体细胞、生殖细胞试验。
短期体外试验结果预测化学物对人的致癌性的价值以及体外试验和动物、人实验之间的相关性均难以确定。这类试验和动物实验结果的一致性大约为 60%。短期体外试验中大量致 DNA 突变的物质，在动物实验中并不显示致癌性，目前尚无法解释这些假阳性结果。
大多数研究者提出，判断某一化学物质是否有致癌性时，如果短期试验阳性，应在动物实验和接触人群中作进一步详细研究；当短期试验和动物实验都获得阳性结果，就可提供该物质为可疑致癌物的证据。
职业流行病学调査
1.以下情况提示可能存在致癌因素的危险
2.判定标准
职业性致癌物分类
职业性致癌物可分为 3 类：
1.确认致癌物或生产过程 流行病学调查及动物实验都有明确证据者，表明对人有致癌性的理化物质和生产过程。
2.可疑致癌物有 2 种情况 一是动物实验证据充分，但人群流行病学调查结果有限。二是动物致癌实验阳性，特别是灵长类动物中致癌实验阳性，但缺少对人类致癌的流行病学证据。如丙烯腈、镉。
3.潜在致癌物 动物实验已获阳性结果，而人群中尚无资料表明对人有致癌性，如钴、锌、铅、硒等。
常见的职业性肿瘤
职业性呼吸道肿瘤
在职业性肿瘤中，呼吸道肿瘤占极高比例。
具致癌作用的物质有：砷、石棉、煤焦油类物质、氯甲醚类、铬、镍、芥子气、异丙油、放射性物质等。
吸烟对职业性呼吸道肿瘤可有明显影响或相乘作用。吸烟者肺癌死亡的相对危险度为 11，接触石棉的工人为 5，而接触石棉同时吸烟者则为 50 以上。
1.砷 职业性接触无机砷化合物可引起呼吸道肿瘤，特别是肺癌。
我国湖南省开采和冶炼砷的某雄黄矿的调查资料表明，肺癌发病率高达 234.2/10 万，比该省省会居民高出 25.1 倍，比所在县居民高 101.8 倍。调查已证明，接触砷的累积剂量与呼吸道肿瘤死亡率有明显的接触水平－反应关系。同时，砷化物暴露，包括饮高砷水还可致皮肤癌。
2.石棉 1934 年首次报道石棉致肺癌，1955 年被确认。在其后大量的调查研究中，证明肺癌是威胁石棉工人健康的一种主要疾病，占石棉工人总死亡的 20%。从接触石棉至发病的潜伏期约为 20 年，并呈明显的接触水平－反应关系。石棉致癌作用的强弱与石棉种类及纤维形态有关。此外，石棉还可致胸、腹膜间皮瘤。
3.铬 人群流行病学调查已证明，铬，特别是六价铬可致呼吸道肿瘤。从事铬酸盐生产的工人的肺癌发病率比一般人高，其肺癌死亡约占全部死亡的 20%～45%（—般人群仅为 1%～2%）；在全部癌症死亡中肺癌约占 50%～80%（—般人群为 8%～12%）；铬酸盐生产工人发生肺癌死亡的危险度比一般人高出 3～30 倍。铬铁合金生产也见类似情况。
4.氯甲醚类 双氯甲醚和氯甲甲醚，多用于生产离子交换树脂。二者对于呼吸道黏膜均有强烈刺激作用。
氯甲醚类可致肺癌。上海的调查表明，氯甲醚类作业工人的肺癌发病率为 889.68/10 万，肺癌死亡率为 533.81/10 万，显著高于非接触人群且呈剂量－反应关系。所引起的肺癌多为燕麦细胞（未分化小细胞）型肺癌，恶性程度高。
5.其他 接触放射性物质、芥子气、异丙油、镍精炼、多环芳烃等，均可使呼吸道肿瘤发病率增高。
职业性皮肤癌
能引起皮肤癌的主要化学物质有煤焦油、沥青、蒽、木馏油、页岩油、杂酚油、石蜡、氯丁二烯、砷化物等，煤焦油类物质所致接触工人的皮肤癌最多见。在煤焦油类物质中，主要含致癌力最强的苯并（a）芘及少量致癌性较弱的其他多环芳烃。扫烟囱工人的阴囊皮肤癌是最早发现的皮肤癌。
页岩油、煤焦油、沥青、木馏油等在引起职业性皮肤癌前可出现癌前皮损，表现为接触部位产生煤焦油黑变病、痤疮和乳头状瘤或称“煤焦油软疣”，最常见于面、颈、前臂和阴囊。
其他前驱性皮损还可有皮肤炎症、红斑疹、指甲变形、白斑症、角化过度和局限性侵蚀性溃疡等。
接触无机砷化物可诱发皮肤癌，早期见四肢及面部皮肤出现过度角化、色素沉着、溃疡形成、Bowen 病。这些变化可能属于癌前病变，可发展成扁平细胞癌或腺癌。
湖南某砷矿 1976～1998 年间共发现皮肤癌 16 例，占恶性肿瘤病例的 8%，而肺癌并发皮肤癌者约占肺癌的 1/4。
长期接触 X 射线，又无适当防护的工作人员患皮肤癌增多，潜伏期为 4～17 年，多见于手指。早期见皮肤呈局灶性增厚，有较深的皱纹与擦损、局部萎缩、皮肤色素加深或减退、毛细血管扩张、指甲变脆、甲面成沟并凹陷，有时可出现溃疡，称为 X 线皮炎。在皮炎的基础上，有时可出现癌变。
但目前认为，电离辐射引起皮肤癌，其剂量需高达 30Sv，在一般职业条件下不常见。
职业性膀胱癌
主要的致膀胱癌物质为芳香胺类。生产萘胺、联苯胺和 4－氨基联苯的化工行业。
芳香胺所致膀胱癌发病率各国报道不一，接触β－萘胺者膀胱癌发生率比常人高 61 倍，接触联苯胺者高 19 倍，α－萘胺者高 16 倍。我国职业性膀胱癌发病率为 1.31%，与国外比较明显偏低。要注意吸烟对芳香胺致膀胱癌有协同作用。
其他职业性肿瘤
接触氯乙烯可引起肝血管肉瘤；接触高浓度苯可引起白血病，以急性粒细胞性白血病最常见，也可引起较罕见的红白血病。
预防原则
1.加强对职业性致癌因素控制和管理
控制措施包括：建立致癌物管理登记制度；对工作场所环境中致癌物浓度/强度进行定期监测，准确估计人体接触水平；改革工艺流程，加强卫生技术措施，包括加强原料选用，降低和规定产品中致癌杂质的含量。对于不能立即改变工艺线路或目前无法替代的致癌物，应采取严格的综合措施，尽量降低工人实际接触水平。
2.建立预测致癌危险性的制度
结合流行病学研究和动物实验，开展已知职业因素致癌危险性预测。建立职业性肿瘤等级报告制度，详细记录工种、接触因素、肿瘤发病和死亡情况，为预防职业性致癌因素提供可靠的依据。
在管理措施方面，一些国家把职业性致癌因素分成两类，一类为可避免的，如β－萘胺、亚硝胺等，应严格停止生产与使用；另一类是目前仍需使用的，如氯乙烯、游离二氧化硅等，应根据现有资料，提出暂行工作场所职业接触限值控制其接触。
至于新化学物质，则应作致癌性筛试，发现致癌性强者，应停止生产和使用。
3.健全医学监护制度
加强岗前体检和定期体检，及早发现健康损害。开展健康体检要有针对性，根据不同工作性质及致癌物可能损害的部位进行专科检査。
例如，接触煤焦油、石化产品的工人应做皮肤全身检査和肺部检查；接触苯的工人应选择外周血象作为重点检査项目；接触砷、石棉、氯甲醚类、铬酸盐、放射性物质等的工人，首先要考虑肺癌问题。
4.加强宣传教育，提高自我防护能力
原则与预防其他职业中毒相同，需特别强调：
①处理致癌物，应严防污染厂外环境；
②工作服和防护用品集中清洗、去除污染，禁止穿回家；
③吸烟与许多致癌物有协同作用，应在职业接触人群中开展戒烟宣传；
④加强劳动保护，提高作业者的自我保健意识。
【例题】长期接触氯乙烯作业的工人可能导致
A.皮肤癌
B.膀胱癌
C.间皮瘤
D.白血病
E.肝血管肉瘤
『正确答案』E 『答案解析』接触氯乙烯可引起肝血管肉瘤，多见于接触高浓度氯乙烯的清釜工，潜伏期 10～35 年不等。
【例题】职业性肿瘤最好发的部位为
A.肝脏和肺
B.肺和脑
C.肺和皮肤
D.皮肤和骨骼
E.卵巢和子宫
『正确答案』C 『答案解析』职业性肿瘤有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素作用最强烈、最经常接触的部位发生。由于皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官，故职业性肿瘤多见于呼吸系统和皮肤。
