学生分散实习申请表
姓
名
性
别
专
业
班
级
学
号
宿舍号
个人电话
家庭住址
家长姓名
实习单位信息 单位名称
单位地址
邮编
固定电话
单位联系人
联系电话
实习岗位及内容
个人申请
本人申请到
单位实习，实习期从
年
月
日到
年
月
日共
周（实习期间如擅自离开实习单位，将按照学院有关规定处理），请批准。
家长签名：
家长电话：
学生签名：
年
月
日 实习单位意见
负责人签字：
（盖章）
年
月
日 家长意见
家长签字：
年
月
日 辅导员 意见
辅导员签字：
年
月
日 指导教师 意见
指导教师签字：
年
月
日 学部意见
负责人签字：
（盖章）
年
月
日 备注：1、申请分散实习的学生必须按要求办理好相关手续后方可离校。
2、学生家长因个人原因无法签署家长意见的，经辅导员确认后，可由学生本人代为签字，并在意见栏说明“家长已同意自主实习，由此产生的后果由学生本人承担”。
3、所有学生必须按学院要求完成相关课程学习，并按规定参加课程考核，因个人原因未参加学习和考核导致无法正常毕业的，由个人承担责任。
4、各项手续必须办理齐全，并上交学部备案。
