[摘要] 目的 探讨胆囊息肉的诊断手段、手术指征及手术方式。 方法 回顾性分析2005年1月～2007年12月本院收治的52例胆囊息肉患者的病例资料。 结果 息肉呈单发者31例，多发者21例；息肉直径≤10 mm者35例，直径>10 mm者17例；术后胆囊病理组织学检查：胆固醇息肉41例，炎性息肉3例，腺肌增生1例，腺瘤5例，腺癌2例（分别为NevinⅠ期和Ⅱ期）；合并胆囊结石7例，均为混合性结石。全组52例患者均治愈出院，无严重并发症。 结论 B超为临床诊断胆囊息肉的首选方法，也是最佳方法，治疗中应严格手术指征，避免行不必要的或预防性的胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术为良性胆囊息肉的主要手术方式。
[关键词] 胆囊息肉；胆囊癌；诊断；外科手术
[中图分类号] R575.6+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（b）-0180-02
胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，由于手术前难以确诊性质，故统称为“胆囊息肉样病变”[1]。胆囊息肉样病变是常见和多发病变，对其诊断、治疗，特别是手术适应证的研究有较大意义。本研究回顾性分析本科2005年1月～2007年12月收治的52例胆囊息肉患者的病例资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者52例，男23例，女29例；年龄27～82岁，平均53.2岁；病程5 d～12年。
1.2 临床表现
52例患者中，8例无临床症状体检时发现。44例有右上腹疼痛，表现为隐痛、钝痛、胀痛或绞痛等。其中41例有不同程度食欲下降，17例伴恶心或呕吐，23例有右上腹压痛。
1.3 辅助检查
全组患者均行B超检查，其中12例加行彩色多普勒超声检查。结果提示，胆囊腔内隆起性病变，不移动，后方无声影。合并胆囊结石7例。行CT增强扫描19例，MRI扫描4例。
1.4 手术方式
全组52例患者均行气管插管全身麻醉手术。其中行腹腔镜胆囊切除术49例，开腹胆囊切除术1例，开腹胆囊癌根治术2例。腹腔镜胆囊切除术手术步骤：①本组手术切口采用三孔法，分别选择在脐下缘或脐上缘、剑突下4 cm和右腋前线肋缘下2～3 cm，先于脐部切口垂直穿刺置入Veress气腹针，连接CO2充气机，充入CO2建立气腹；②于脐部切口置入10 mm Trocar，经此插入腹腔镜镜头，探查腹腔情况及胆囊区病变情况，分别于剑突下和右腋前线肋缘下切口置入10 mm和5 mm Trocar，放入相应手术器械；③进一步探查胆囊病变，重点探查胆囊三角处解剖结构显露是否清楚，决定是否继续行腹腔镜手术或中转开腹手术，本组1例因胆囊三角处粘连严重，行中转开腹胆囊切除术；④分离胆囊周围粘连组织，切开胆囊三角区的浆膜，分离显露胆囊动脉、胆囊管和肝总管，应注意分别从前后三角处辨别清楚胆囊管与胆总管的解剖关系，以避免误伤胆管；⑤分别夹闭、离断胆囊动脉和胆囊管，其中胆囊管残端应双重夹闭较为稳妥；⑥沿胆囊床电刀或超声刀剥离胆囊；⑦经剑突下切口或脐部切口取出胆囊标本，应避免胆囊破裂、内容物流出，污染腹腔或切口，特别对于良恶性尚不能完全诊断者，更应小心，以避免恶性肿瘤种植播散，必要时可使用标本袋，以减少污染机会；⑧检查手术区野，胆囊床创面电凝烧灼，根据术区渗血、渗液及炎症情况，放置引流管，缝合各手术切口，解剖胆囊标本，怀疑有恶变者送快速冷冻切片病理检查。本组1例快速病理检查提示恶性可能，即行开腹胆囊癌根治术；1例开腹手术，术中快速病理检查提示恶性可能，亦行胆囊癌根治术。本组2例胆囊癌分别为NevinⅠ期和Ⅱ期，均行胆囊及胆囊外2 cm肝楔形切除，并清除胆管旁淋巴结、肝门淋巴结（包括肝动脉、门静脉周围淋巴结）。
2 结果
息肉呈单发者31例，多发者21例；息肉直径≤10 mm者35例，直径>10 mm者17例；术后胆囊病理组织学检查：胆固醇息肉41例，炎性息肉3例，腺肌增生1例，腺瘤5例，腺癌2例（分别为NevinⅠ期和Ⅱ期）；合并胆囊结石7例均为混合性结石。全组52例患者均治愈出院，无严重并发症。
3 讨论
胆囊息肉并非是单一的疾病，而是形态学的名称，是一类表现为向胆囊腔内呈局限性息肉样突起的病变的总称，这一诊断包含了良、恶性病变20余种。我国大多数资料统计的发病率均为5%左右。随着医疗水平的提高，人们对健康体检的重视，胆囊息肉的检出率日益升高[2]。由于胆囊腺瘤样息肉被认为发生恶变的可能性较大，而迄今又无有效方法在手术前明确其类型，使临床大部分非胆囊腺瘤性息肉病变实施不必要的预防性胆囊切除手术[3]。因此，对胆囊息肉的术前鉴别诊断及手术指征的确定尤为重要。
3.1 胆囊息肉的诊断
相当一部分胆囊息肉患者没有临床表现，于体检时发现。部分患者有右上腹疼痛及恶心、呕吐、食欲下降、厌食油腻食物等消化道症状。本组52例患者中，8例为体检时发现。胆囊息肉的诊断主要依靠B超、CT、MRI等影像学检查。其中B超检查具有价格低廉、无损伤、阳性率高、可重复检查等优点，可初步判断胆囊息肉的部位、大小、数目。应用彩色多普勒还可显示病灶血流情况，为临床常用检查手段。但对于肿瘤性或非肿瘤性息肉的鉴别，特别是良性或恶性病变的鉴别仍较困难。若病灶为单发，基底较宽，低或中等回声，血流丰富，特别是直径>10 mm者，应作CT增强扫描，以期进一步明确病灶性质。
使用综合检查手段能提高诊断的准确率。王玲等[4]报道80例胆囊息肉样病变，运用B超和彩色多普勒超声诊断，与术后胆囊病理诊断符合率为97.5%。雷荣强等[5]运用超声造影，与病理结果对照，诊断准确率为90.6%。近年来内镜超声（EUS）的运用越来越多，其采用高频探头，隔胃或十二指肠对胆囊进行扫描，使早期胆囊癌的检出率得到进一步提高[6]。
3.2 胆囊息肉的手术指征
临床上通常将胆囊息肉分为良性和恶性两大类。良性息肉样病变包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生和胆囊腺瘤等，其中胆囊腺瘤已证明潜在恶性。然而大多数已切除的胆囊标本中，胆固醇息肉所占比例较高。本组52例患者中，41例为胆固醇息肉，可见很大比例的胆囊息肉样病变进行了不必要或预防性胆囊切除术。而胆囊是人体重要的消化器官，具有排泄、贮存、浓缩胆汁和调节胆管压力的作用。周智勇等[7]通过互联网检索CNKI、CBMdisc、维普数据库等，发现胆囊切除术可增加大肠癌发生的危险性。因此，严格掌握胆囊息肉的手术指征显得尤为重要。
综合各研究报告，根据胆囊息肉恶变可能性的高危因素，其手术指征：①单发病灶，直径>10 mm，基底宽大，无蒂或蒂粗大，血流丰富者；②年龄>50岁；③合并有胆囊结石，胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确，胆囊结石者的胆囊癌发生率约比无结石者高7倍[8]；④临床症状明显，且反复发作；⑤对于直径<10 mm，多发病灶，年龄<50岁，临床症状无或较轻者，可进行观察，3～6个月复查一次B超。对10 mm<直径<15 mm，彩色多普勒超声或CT增强扫描无血流者，也可密切观察，如有明显增长，可及时手术。
3.3 手术方式
自1882年德国Langenbuch行首例开腹胆囊切除术以来，经过百年的实践，证明了胆囊切除术是胆囊结石及胆囊良性息肉的一项安全有效的术式，也成为外科的治疗原则。20世纪后期，特别是20世纪90年代以来，腹腔镜技术迅速发展，目前腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石和胆囊息肉的“金标准”[9]。本组50例胆囊良性息肉患者，49例行腹腔镜胆囊切除术，1例行中转开腹胆囊切除术，效果良好。
近年来，随着腔镜技术的进一步发展，对胆囊结石、胆囊息肉形成机制的研究，以及对胆囊切除术后种种并发症的认识，如消化不良、反流性胃炎、胆管损伤、胆总管结石发病率的增高、对结肠癌发病率的影响等，微创保胆取石或取息肉手术的报道越来越多。微创保胆息肉摘除术治疗胆囊息肉的效果理想、创伤小，既保留了有功能的胆囊，又摘除了息肉[10]。对摘除息肉进行活检诊断，不仅保留了胆囊、去除了病灶，还选择性地预防胆囊癌，无疑为胆囊息肉的治疗开辟了新的途径，具有深远的临床意义。虽然此术式目前还有争议，但相信随着大宗病例的总结及研究的深入，此术式会进一步得到完善和认可。
术中对所有标本应作解剖，对于息肉直径>10 mm，具有息肉恶变的危险因素，或术中解剖标本有怀疑恶变者，要常规行快速冷冻切片检查，以明其确病理性质。如肿瘤局限于胆囊黏膜内，即NevinⅠ期，可行单纯胆囊切除术；一旦肿瘤侵犯至肌层或以上，即NevinⅡ期及以上者，应行胆囊癌根治性切除术或扩大根治术。
[参考文献]
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[10] 宋钊，徐立友，刘钊.腹腔镜联合胆道镜微创保胆息肉摘除术156例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2013，16（2）：115-117.
（收稿日期：2013-08-15 本文编辑：林利利）
