【关键词】 重症手足口病；诊疗体会
文章编号：1004-7484（2014）-02-0814-01
我科2012年12月——2013年5月共收治3例重症手足口病，3列均为1岁以下幼儿。其中男2例，女1例，每例病人入院时未诊断重症手足口病，无手足口病的临床表现。现对3例病人入院情况介绍如下：
1 资料与方法
病例一：患儿，男，10个月，因发热咳嗽腹泻2天，加重1天入院。入院前2天发热，测最高体温39.3℃，无抽搐，无昏迷，无皮疹，伴呕吐，量多，非喷射性，为胃内容物。腹泻每日4-5次，呈蛋花稀水样便，量多，无粘液脓血便。咳嗽伴痰响，无哮喘。诊断腹泻病并Ⅱ度脱水，支气管炎，于我科留观输液治疗1天后，患儿腹泻停止，无呕吐，体温正常，但患儿精神差，多汗，面白，遂收入院治疗。入院后患儿病情加重，反应差，全身大汗淋漓，呼吸困难，颜面青灰，手足冰凉，T36.8℃，R52次/分，P220次/分，全身未见皮疹，血氧饱和度低。急查血常规WBC16.3x109，N60%，PLT378x109，血糖4.67mmol/L，C反应蛋白4.8mg/L，心肌酶稍高，电解质正常。考虑患儿心肺功能衰竭，立刻气管插管，皮囊加压给氧，患儿病情好转后，护送到三甲医院救治，最后确诊EV71重症手足口病。随诊患儿后遗症重。
病例二：患儿男，1岁，因反复咳嗽半月，发热神萎2天。以“肺炎”收入我科，查体T37.1℃，R31次/分，P110次/分。Wt10Kg，神清合作，呼吸规则，全身未见皮疹，口腔咽部未见疱疹。颈软，右肺底可闻及固定细湿啰音。胸片示右下肺炎，予头孢呋辛抗菌，炎琥宁抗病毒治疗，辅查，WBC13.3x109，N57.7%，PLT493x109，入院18小时后，患儿体温上升38.9℃，经过物理降温后，体温下降，入院22小时后患儿体温不升，病情加重，口渴伴大汗淋漓，面色稍白，双肺罗音未增加，四肢冰凉，出现循环衰竭，立刻生理盐水扩容，多巴胺，多巴酚丁胺改善循环，但患儿病情加重，烦躁，呼吸困难，未见皮疹，唇周发干，口腔及咽部未见皮疹。双肺布满哮鸣音及细湿罗音，肢端冰冷，血氧饱和度68-70%，患儿心肺功能衰竭，立刻强心，改善微循环，吸痰，喘乐宁平喘，患儿血氧饱和度上升至99%，由我科护送到3甲医院，最后确诊EV71重症手足口病（在脑脊液中查到Ev71）。随访后遗症重。
病例三：患儿女，11个月，因咳嗽发热2天。以肺炎收入院，入院查体，T38.4℃，R34次/分，P132次/分。神清合作，全身未见皮疹，口腔粘膜及咽部未见疱疹。双下肺可闻及固定细湿罗音，入院后以头孢呋辛抗菌，溴已新化痰，高频雾化吸入化痰。入院3小时后，患儿进食稀饭约100克，半小时后出现呕吐，非喷射性，解黄稀便一次，入院4小时30分后，发现患儿颜面苍白，青灰，伴双目凝视，精神差。T37.6℃，R40-55次/分，不规则，呈双吸气，衰竭貌，面色青灰，唇周发干，双肺闻及密集细湿罗音，心率180-210次/分，心音低钝，肝大，四肢冰冷，皮肤花斑，WBC18.15x109，N79.5%，PLT406x109，心肌酶高，C-反应蛋白17.83mg/L，肝功能电解质正常，通过上氧，气管插管，血管活性药物，降颅压治疗，转上级医院治疗，确诊EV71重症手足口病，尸体解剖脑干脑炎。
2 讨 论
重症手足口病是由肠道病毒EV71引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤其3岁以下儿童发病率高，临床表现轻重不一，重症手足口病可累积中枢神经系统发生严重并发症，脑干脑炎，心肺功能衰竭，肺出血，而高糖水平，白细胞计数高，呕吐症状等是重症手足口病的危险因素[1]，而呕吐白细胞高在小儿内科疾病中均存在，不易区别，重症手足口病患儿细胞免疫功能低下，T细胞受损明显[2]。故小于1岁幼儿更易患重症手足口病，其诱因腹泻，肺炎等感染性疾病。病因如病毒及细菌感染，脱水，酸中毒，均可能使细胞免疫功能下降。EV71病毒导致脑干脑炎，引起儿茶酚胺风暴，使心肌细胞大量凋亡，致心肺功能衰竭，心脏骤停。
危重患儿有时皮疹不典型，没有皮疹。心率快，血小板计数高，C-反应蛋白升高，血糖升高，促炎因子升高与重症手足口病发病有关，血糖升高，是手足口病病情进展加重的危险因素。在手足口病患儿的病程中存在细胞因子参与炎症反应，而且病情越重，促炎因子水平越高，抗炎因子水平越低[3]。
故作为基层医院医生，对发热伴皮疹，血象高，血糖高，PLT高，患儿易确诊，高度警惕重症手足口病。但对于无皮疹，体温不高，以基础疾病收入院的患儿，给临床医生增加了极大的风险，而重症手足口病来势凶猛，死亡率高，致残率高，是基层医院医疗纠纷的焦点，作为基层医生，只能对症处理，不能作病毒检测。在原有基础疾病上迅速出现心肺功能衰竭，循环衰竭，不能用原有疾病解释，且年龄小于3岁，病程2-3天，首先考虑重症手足口病。即刻气管插管，早期脱水，早期使用血管活性药物，及时转院。杜绝医疗纠纷。
参考文献
[1] 徐志黄.重症手足口病108例危险因素分析[J].中国小儿急救医学，2012，11（19）：242.
[2] 许俐.重症手足口病患儿外周血淋巴细胞亚群改变[J].中国小儿急救医学，2012，11（19）：245.
[3] 黄少华，韦丹.手足口病患儿临床特点及血清细胞因子[J].中国小儿急救医学，2012，11（19）：241.
