PLDD治疗腰椎间盘源性疼痛不同年龄段的疗效观察

发布时间:2022-03-17 11:42:25   来源:作文大全    点击:   
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2014.16.29

摘 要 目的:评估经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗腰椎间盘源性疼痛不同年龄段的疗效差异。方法:对63位通过核磁共振和椎间盘造影检查明确诊断的腰椎间盘源性疼痛患者,进行PLDD(采用NE-YAG激光)治疗。并参照MacNab手术评价标准评价术后疗效。术后随访3个月,观察不同年龄段的疗效。结果:在腰椎间盘源性疼痛的63位患者中,青年组显效率83.3%,明显高于年长组60.6%(P<0.01)。青年组总有效率100%,高于年长组97%。且在3个月的随访中,未发现感染、血管损伤和临床严重合并症的病例。结论:使用NE-YAG激光的PLDD术是一种安全有效的治疗腰椎间盘源性疼痛方法,且针对较年轻患者更为适宜。

关键词 经皮激光椎间盘减压术 腰椎间盘源性疼痛 微创

Curative effect observation of PLDD in the treatment of lumbar discogenic pain in different age groups

Gong Chen,Pan Guichao,Shi Kesong,Qu Liang

Department of Orthopaedics and Traumatology,the Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Changping District,Beijing 102200

Abstract Objective:To evaluate the curative effect difference of lumbar discogenic pain treated with percutaneous laser disc decompression(PLDD) in different age groups.Methods:63 cases with lumbar discogenic pain who were confirmed by nuclear magnetic resonance and discography were selected.They were treated with PLDD(NE-YAG laser).We evaluated the postoperative curative effect according to MacNab operation evaluation standard.After surgery,follow-up time was 3 months.We observed the effect of different ages.Results:In the 63 cases with lumbar discogenic pain,the significant efficiency of youth group with 83.3% was higher than the older group with 60.6%(P<0.01).The efficiency of youth group with 100% was higher than the older group with 97%.And in the 3 months of follow-up,there was no infection,vascular injury and clinical serious complications.Conclusion:The PLDD using NE-YAG laser is a safe and effective treatment of lumbar discogenic pain,and it is more appropriate for younger patients.

Key words Percutaneous laser disc decompression;Lumbar discogenic pain;Minimally invasive

椎间盘源性疼痛是由椎间盘自身结构病变所引起的,可不伴有脊柱畸形和不稳定,属于非神经根性疼痛综合征。1984年美国的Choy,首先提出经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD)治疗椎间盘源性疾病的设想,并于1987年进行了首次内窥镜经皮激光腰椎间盘减压术的试验和临床应用[1],取得满意的疗效,后西方各国纷纷效仿开展。而在我国自1993年北京的齐强首次开展以来,得到了业界的广泛认可和大力推广。但此种疗法对不同年龄人群的疗效有着一定的差异。2012年1月-2013年6月对63例确诊为腰椎间盘源性疼痛患者开展PLDD治疗,并根据不同年龄段分组比较,对其差异性进行分析,现报告如下。

资料与方法

青年组30例,男17例,女13例;年龄25~35岁,平均30.5岁;病史7个月~6年,平均3年零3个月。年长组33例,男16例,女17例;年龄35~45岁,平均40.7岁;病史9个月~10年,平均5年零4个月。所有患者均有典型的腰痛的症状,经保守治疗>3个月无明显疗效。术后3个月随访无复发视为有效。

纳入标准:经MRI检查T2加权像中部分患者椎间盘后缘可见高信号影(high intensity zone,HIZ)并通过配合CT检查排除退行性椎间盘病变(degenerative disc disease,DDD),且经X线片证实无节段性不稳。椎间盘内部结构紊乱(internal disc derangement,IDD)在T2像上会表现为椎间盘的信号降低,但与无症状的椎间盘退变难以鉴别,所以术中我们采用椎间盘造影技术对责任间盘进行进一步筛查,以复制出日常疼痛症状为准,确定试验对象和责任间盘。

设备与材料:①所需设备:NE-YAG激光治疗器及传输装置、透X线的手术床、C型臂X线机。②PLDD术中所需材料:激光光导纤维、局麻药、局麻穿刺针、椎间盘穿刺针、激素(地塞米松或复方倍他米松)、碘海醇注射液等。

方法:体位:采取侧卧前屈位。定点:棘突的侧上方6~10cm(即四横指左右)与病变椎间盘平行处为穿刺点。操作方法:①消毒铺巾。②麻醉:用22G 8cm局麻穿刺针,0.5%利多卡因10ml在皮肤、皮下组织、肌肉筋膜、椎间小关节等处各点做局部浸润麻醉。③椎间盘穿刺:用18G 8cm穿刺针,从穿刺点以45°进针,经过皮肤、皮下组织、肌肉、后纵韧带、椎间盘纤维环到达髓核。进针方向,在严格的监控下,调节针尖方向与椎间盘间隙的方向平行;进针深度即针尖病变椎间盘的位置,处于侧位像的中、后1/3交界部位,正位像接近椎体棘突连线(见图1、图2)。④退出针芯,经穿刺针向椎间盘内注射碘海醇注射液1~2ml行髓核造影,侧位观察髓核突出及纤维环破裂情况,并给予一定的压力进行症状复制,以明确责任间盘。⑤导入光纤。⑥连接激光器。⑦激光减压按照预设的程序模式实施激光椎间盘减压术,术中可闻及焦糊味、穿刺针尾可见有水气泡溢出或冒烟,患者可有腰腿胀麻感及轻微的疼痛感,若患者反应较重应暂停激光照射,拔出光导纤维散发热量,待患者反应减轻后减少照射量再进行激光照射。减压结束后先退出激光光导纤维,用20ml注射器抽出椎间盘汽化形成的水汽后,退针至纤维环外注射2ml镇痛液(内含利多卡因3mg,复方倍他米松5mg),拔出穿刺针。穿刺点消毒后用创可贴覆盖。术后患者卧床休息6小时左右,观察无异常情况即可让患者回家,再休息1周可恢复工作。术后神经炎较重者可适当运用脱水剂2~3天。

疗效评定标准:采用国际上常用的MacNab标准[2]:①显效:恢复工作能力,或偶有腰痛,对止痛药无依赖性,腰部活动良好。②有效:工作能力基本恢复,有间歇性轻度腰痛,对止痛药无依赖性,腰部活动良好。③无效:继续疼痛,疼痛程度无明显缓解,腰部活动受限。显效率=显效例数/本组例数×100%;有效率=(显效例数+有效例数)/本组例数×100%。

统计学方法:本次试验数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析,计数资料对比采用χ2检验。

结 果

患者全部得到随访。青年组30例,显效25例(83.3%),有效5例(16.7%),总有效率100%。年长组33例,显效20例(60.6%),有效12例(36.4%),无效1例(3%),总有效率97%。青年组显效率显著高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

两组患者治疗穿刺成功率100%,未发生血管、腹腔脏器损伤及椎间盘感染等并发症。有4例患者(青年组3例、年长组1例)术后感觉肢体麻木,予神经节苷脂40mg/日、β七叶皂苷钠20mg/日,第3天后症状均消失;有1例(年长组)患者术后仍有疼痛,持续几天不缓解,于术后第6天行开放手术摘除髓核后好转。

讨 论

椎间盘源性疼痛发病率较高,但需要开放手术治疗的仅10%~20%。现阶段治疗本病的常用方法是脊柱融合技术,尽管融合术在缓解腰痛方面获得了良好的效果,但是以牺牲部分生理功能为代价。另外,长期随访临床也显示了融合手术的一些并发症,如相邻阶段的退变加重、融合失败等。由于融合术存在着上述问题,于20世纪80年代,在欧美等发达国家开始使用微创手术技术来治疗椎间盘源性腰痛,其中最具代表性的就是经皮激光椎间盘减压术(PLDD)。

PLDD对病变间盘的物理效应包括光学物理学效应和热物理学效应。日本的大成俊夫认为:激光与组织接触所产生的机体反应层,其最外层为40℃以下的光生物学的活化性反应层(PAR),有以下作用:①温热效果;②血管扩张作用;③疼痛物质的减少;④自律神经机能的正常化;⑤免疫机能的提高。以上共同达到消炎止痛,活汽化、消水肿、改善微循环、维持机体的正常状态的目的。椎间盘髓核等组织被激光燃烧、汽化后变成水和二氧化碳。

除上述机理分析之外,通过本次试验我们认为盘内压的降低也是PLDD治疗原理中的重要方面。椎间盘内压力的增加是造成腰痛的物理原因之一,且腰椎间盘源性疼痛与盘内的压力变化成正相关。我们在手术中发现在造影过程中给予的压力愈大,复制出的症状就愈发明显。另一方面,试验中大多数患者在工作生活中有长期久坐的经历,且随着工作年限的增加腰痛会进行性加重,但牵引治疗会起到一定的缓解所用。所以通过这两方面可以证实上述观点——盘内压力的增加是造成顽固性腰痛的一个重要原因之一。Sherk等[3]通过试验研究表明,1 200~1 500J的激光能量减少了25%~50%的椎间盘内压力。从本次试验的结果分析:相对年长的人群,年轻人的髓核含水量较大,汽化减压效果更加明显,从而可以更大程度地降低椎间盘内的压力。

我院在应用开展PLDD治疗椎间盘源性腰痛中取得了较为满意的效果,但少部分人群出现了PLDD术后症状不缓解。王晨光等[4,5]认为避免这种问题出现的关键在于严格掌握适应证,汽化过程中及时抽出椎间盘内气体。具体原因分析:①髓核汽化过程中未及时抽气,椎间盘内的气体积聚过多会导致盘内压力增加和热损伤的增加,增加了术后腰痛出现的风险。②髓核内气体通过破裂的纤维环进入椎管,对神经根和硬膜囊形成一过性压迫和刺激。本试验两组患者中,仅有1例年长组的患者临床效果较差。这提示我们手术的过程中,对待年长的患者时,需更加谨慎,务必做到及时祛除汽化后的残留气体,并严格选择手术适应证。

参考文献

1 Choy DS,Altman P.Fall of intradisc pressure with laser ablation[J].Laser SurgMed,1990,2(10):30.

2 胡钢锋,彭京,许建文,等.105例破裂型腰椎间盘突出症的手术治疗[J].实用骨科杂志,2004,10(4):353.

3 Sherk HH,Black J,Rhodes A,et al.Laser discectomy[J].Clin SportsMed,1993,12(8):569-577.

4 王晨光,洪庆坚,朱海波,等.经皮穿刺半导体激光腰椎间盘汽化减压术的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2001,10(1):3123-3124.

5 Takeno K,Kobayashi S,Yonezawa T,et al.Salvage operation for persistent low back pain and sciatica induced by percutaneous laser disc decompression performed at out side institution:correlation of magnetic resonance imaging and intraoperative and pathological findings[J].Pho tomed Laser Surg,2006,24(3):414-423.