摘要：作为传统农业与人口大省的河南，当前正处于新型城镇化、工业化快速进程中，构建与经济社会发展相适应的统筹城乡的医疗保障体系，对河南省经济发展和社会稳定具有重要意义。通过对河南省城乡医疗保障统筹发展的必要性和可行性进行分析，对河南省城乡统筹医疗保障制度建设进程的回顾与梳理，并总结和剖析其现存的主要问题，提出了完善覆盖城乡的多层次的医疗保障体系，合理解决城乡各类居民参保问题等方面的对策建议。
关键词：城乡；医疗保障；统筹发展
党的十八大报告明确提出，要“统筹推进城乡社会保障体系建设”、“健全全民医保体系”，为未来一段时期包括医保在内的整个社保体系建设与完善指明了发展方向。伴随经济社会的持续快速发展，我国医疗保障制度体系已经逐渐形成并不断完善，但客观的说，由于医疗保障体系运行中存在制度分设、管理分割、资源分散等诸多问题，使得城乡医疗保障水平存在很大差异。如何统筹城乡医疗保障发展，构建健全公平且可持续发展的全民医保体系，实现真正的“全民医保”，对国民经济发展和社会稳定具有重要意义。
一、统筹城乡医疗保障概念
大多数学者认为，统筹城乡医疗保障（coordinating urban一rural medical security）实质上就是将城市与农村医疗保障看作是一个有机统一的整体并加以规划，通过城乡医疗保障制度体系的整合，推荐城乡医疗保障制度的衔接和建设，形成覆盖全社会的医疗保障制度，进而逐步缩小城乡之间医疗保障差距，使城乡居民能够公平地享受到具有较高效率水平医疗保障，有效满足不断增长的多层次的居民医疗卫生需求，最终实现城乡居民健康质量与生活水平的整体提高。
统筹城乡医疗保障一般包括以下四方面内容：
（1）不断完善现有的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度，科学做好三大制度之间有效衔接；
（2）有效整合居民医保、职工、新农合三项制度；
（3）实现城乡医疗救助制度与城乡基本医疗保险的有效衔接；
（4）实现三大制度与商业健康保险、补充医疗保险的合理衔接，不断地发展完善多层次医保体系①。
二、河南省城乡医疗保障统筹发展的必要性
1.城乡医疗保障统筹发展是河南新型城镇化和新型工业化发展的需要
早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就明确提出应该逐步实现基本医疗保障管理制度的城乡一体化。2012年，党的十八大报告进一步指出，“要统筹推进城乡社会保障体系建设”，“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制。”
城乡统筹医疗保障制度的建立不仅有利于对城乡医疗资源进行合理配置，提高城乡医疗资源的利用效率，降低城乡居民的医疗支出，从而扩大城乡居民的其他消费；更有利于提升河南省人力资源健康素质；同时有利于参保人员在不同制度之间和城乡之间的流动，促进农村剩余劳动力向城镇的转移，能促进城乡公共服务均等化的发展，从而促进河南省新型城镇化和新型工业化的发展。
2.城乡医疗保障统筹发展有利于提高制度运行效率
从城乡医疗保障管理角度来看，有的地方城镇基本医疗保险属于劳动保障部门管理，而新型农村合作医疗制度却属于卫生部门管理，两个部门均有各自独立的管理办法和流程，不仅在政策层面难以进行协调，而且造成管理部门设施重复建设，经办人员和社会资源浪费，极大降低了医疗卫生资源和部门管理的效率。通过对城乡医疗保障进行统筹，将城乡医疗保障制度分属的两个经办机构进行整合，如有的地方将新农合工作从原来的卫生部管理转为社会保障相关部门管理，城乡医疗保障由同一个部门进行统一协调管理，并进一步推进城乡医疗保障统筹发展，能够有效降低制度运行的成本，提高制度运行效率。
三、河南省城乡医疗保障统筹发展现状及存在问题
1999年开始，河南省就开始着手推进城乡医疗保障制度的城乡统筹发展，颁布了《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，明确在1999年底前，在我省建立起原则上以市地为统筹地区、全省城镇所有用人单位及其职工（含退休退职人员）的城镇职工基本医疗保险制度，自此河南省医疗保障建设进入快速发展期。2003年，为了解决农民工保险问题，又开始推行实施农民工综合社会保险；2004年，针对城郊大量失地农民，建立了相应的失地农民社会保险制度；2005年，又将政策覆盖面扩大到少儿群体，开始实施少儿住院医疗互助金制度。2007年，城镇居民基本医疗保险制度建设提上日程，城镇居民基本医疗保险度制在全省推行。2011年，河南省出台《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》，进一步就相关的医疗保障市级统筹目标与内容进行了规范与明确。由此逐步使城乡医疗保障制度全面覆盖到各类人群，城乡多层次医疗保障体系不断调整完善，初步突破了城乡分割的二元结构。客观的说，河南省医疗保险制度的改革和建设已经取得了显著的成效，但整体上还是存在较多问题。目前我省医疗保障制度存在的主要问题突出表现在以下几个方面：
（一）多层次的医疗保障体系尚未真正形成
一方面，虽然当前的城乡医疗保障体系建设有了长足进步，但客观的说，仍未从根本上解决农村居民的医疗保障问题；另一方面，现有体系中的各个层次、各种项目的运行还处在试点探索阶段，距离成熟的、具有较强普适性的制度性运行差距明显。商业医疗保险、职工补充医疗保险以及城乡医疗救助等保障形式虽然不同程度存在，但整体上还没有得到完全有效的落实。
（二）城乡居民重复参保，造成财政重复补贴
由于城镇居民医保和新型农村合作医疗保险两项基本医疗保险制度实行分治管理，保险参保数据库未并网运行，信息不能共享，造成一些群体在城乡重复参保。特别是农村外出务工人员、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生，以及城郊被征地农民等人群的重复参保现象比较严重。如大量具有农村户口的农村外出务工人员和城郊失地农民，作为农村户口，原来在户籍地已经参加了新农合，但到所在城市后，又参加了城镇居民医疗保险。从而造成部分参保人员重复享受国家财政补助，造成医保资金不合理使用或浪费。
（三）城乡医保制度的二元分治管理模式，导致医疗卫生资源分配不合理
现行医保制度实行城乡二元分治管理模式，使城乡经办机构均要配备相应的办公场所、人员及办公设备等，医保定点机构要同时接受城乡两个经办机构的管理，造成不必要的资源浪费，不利于资源的优化。同时，由于城镇医疗保险制度和新农合在筹资和补偿标准上存在的差异性，城市明显要由于农村，于是城市能够轻易获得优势的医疗卫生资源，而农村医疗卫生资源和人才缺失，医疗卫生资源的分配不合理，降低了医疗卫生资源的使用效率。
（四）医疗卫生体制改革无法满足医疗保障制度改革需要
医院基于经营收入与利益最大化根本目标，追求经济效益成为医院的最主要经营动机，在该动机的诱导下，医院给患者开大处方现象普遍存在，进而造成医疗资源的严重浪费。此外，我国药品生产组织为了各自的利益，采取不规范的销售管理方式如以药养医等，损害了患者利益，影响了居民对医疗体系的信心，医疗卫生体制改革如果落实不到位，对医疗保障制度的改革会带来不利影响。
（五）各级政府投入的医疗资源有限
各级政府投入的医疗资源非常有限，医保基金的运营长期入不敷出，影响了城乡医疗保障的进一步发展。在有限的资源投入下，又没有进行科学合理分配资源，也没有对患者需求进行有效区分，一些高成本的大医院占用了大量医保资金，带来很多医疗资源的浪费，没有有效利用有限的医保资金。
四、河南省城乡医疗保障统筹发展的政策建议
（一）完善覆盖城乡的多层次的医疗保障体系
首先，不断完善现有的城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗等基本制度，总体上要实现三项基本制度层次分明、筹资合理、待遇从优。其次，建立健全医疗救助体系。要研究建立面向城乡各类困难人群的参保救助制度和大病救助制度，救助重点是断保或未保人群中的困难对象。另外，积极鼓励并扶持商业医疗保险的发展。作为城乡基本医疗保障的有效补充，商业医疗保险能够为参保对象提供更多更灵活的保障选择，进而推动医疗保障体系的健全与完善，最终真正形成多层次全覆盖的的医疗保障体系。
（二）合理解决城乡各类居民参保问题
在完善“三大制度”基础上，针对城镇与农村各类群众自身的经济条件和个性化医疗需求，把全体城乡居民都纳入医疗保障的基本范畴，统筹考虑城乡居民各自实际，使城乡居民都能够公平地享受到医疗保障待遇。作为传统的劳务输出大省，庞大的农民工群体是河南省建设统筹城乡的医疗保障体系不可回避的重要组成部分，结合农民工群体的特点，可以做如下考虑：针对签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，纳入城镇职工基本医疗保险；针对其他灵活就业的农民工和返乡农民工，则根据实际情况，可以纳入城镇居民基本医疗保险，也可以继续纳入新型农村合作医疗。
（三）建立统筹城乡的医疗保险管理机构
为提高医疗保险管理机构的运行效率，应统一医疗保险管理机构，将原由卫生部门管理的新农合划归社会保障部门统一管理，这样便于对城乡医疗保险资源进行有效整合，提高医疗保险管理机构管理的一致性。建立统筹城乡的医疗保障信息网络平台，实现信息共享，能有效避免流动人口的重复参保问题。同时可以解决一系列问题，如对于退休人员，可以进行异地就医结算，对流动就业人员，医疗保险关系可以方便的跨制度、跨地区转移。城乡医疗保险管理机构的统一，切实降低了管理机构成本，提高医保机构运行效率。
（四）构建统筹城乡的多元化筹资机制
一方面，强化政府责任，加大财政投入。可以借鉴国外医疗保障制度建立的经验，强化政府指导，除了政策制定、制度设计、运行组织、监督管理等基本职责外，政府的财政职责是其极为重要的组成部分。尤其是随着人口的不断老龄化，医疗保的筹资压力会越来越大，在筹资上具有“兜底”承诺的政府，其财政职责至关重要。另一方面，要确定合理的缴费标准。制定缴费标准的主要依据是参保者工作和生活的具体情况，遵循低水平起步的原则，合理确定整体筹资标准、财政补助金额与个人缴费比例，在重点保障住院和门诊大病的同时，积极探索普通门诊医疗费用统筹的办法。
（五）创造城乡医疗保障制度实施的良好环境
城乡医保制度改革要充分考虑到医疗卫生体制改革以及医药功效改革相配套，医疗、医保和医药要互相协作与配合，才能从整体上维护人民群众的健康。三方面改革的重点在于要明确公立医院或其他非盈利医疗机构的定位，大力推进城乡公立医院的非盈利化改革，彻底改变其“盈利”的畸形定位；同时，从根本上解决医药生产领域中的各种不规范现象，如药品价格虚高问题，使供、需、保各方面利益得到均衡保障。更为重要的是，要以法律法规等制度形式提高相关方面的违法违规成本，使得各参与方能够自觉自愿在既定的制度框架约束下从事相关活动。（作者单位：郑州华信学院）
河南省教育厅人文社会科学研究项目资助。项目名称：“河南省城乡医疗保障统筹发展研究”，项目编号：2013-GH-342
参考文献：
[1]仇雨临，翟绍果.城乡医疗保障制度统筹发展研究[M].北京：中国经济出版社，2012.
[2]刘苓玲.中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究[M].北京：经济科学出版社，2008.
[3]王红漫.中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究[J].北京大学学报（哲学社会科学版），2013（09）：152-158
[4]仇雨临，郝佳城.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究——基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011（07）：64-69
[5]吕静，吕学静.对各国（地区）建立覆盖城乡医疗保障体系背景研究[J].经济问题探索，2011（07）：186-190
注解：
