[摘要] 目的 分析2010—2015年“二孩政策”背景下我国妇幼卫生服务利用的公平性。方法 基于年鉴数据，运用集中指数评价我国各省及东、中、西部地区妇幼门急诊、住院服务及保健服务利用的公平性及变化趋势。结果 2010—2015年我国妇幼卫生服务利用各项指标的集中指数均呈下降趋势，且为正值，反映出公平性总体水平有所改善，但不公平性仍存在，且利用相对集中在经济发达地区；妇产科及儿科门急诊服务利用不公平性主要来源于东部地区；儿科门急诊和住院服务利用不公平性问题较妇产科突出；中部地区妇幼保健服务利用公平性总体水平最低，但改善明显。结论 需重视东部地区区域内妇幼门急诊服务资源配置公平性的基层建设；贫困地区儿童卫生服务利用水平低，需在进一步加强贫困地区基础医疗设施和服务建设的同时，提高母亲教育资本投入；持续改善中部地区妇幼保健服务利用公平性；随着二孩政策影响的逐渐释放，妇幼卫生服务相关部门仍需提高对新形势的辨识度和敏捷性；经济均衡发展对实现妇幼卫生服务利用公平性具有重要意义，除经济因素外，公平性是一个复杂的社会问题，需加强数据收集、建立追踪和评价机制。
[关键词] 妇幼卫生；卫生服务；公平性；集中指数；二孩政策
[中图分类号] R172 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0164-05
关注和改善社会公平是我国长期以来的努力方向，WHO认为卫生服务公平性是指社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不取决于社会地位、收入水平等。卫生服务公平性一般需从卫生资源配置、卫生服务利用、卫生筹资等方面实现，其中卫生服务利用是卫生服务的实际消费过程，其公平性是卫生服务供需平衡最终得以实现的重要环节。妇女和儿童约占我国总人口的2/3，是社会脆弱人群的重要组成部分，有更高的卫生服务需求。2015年9月联合国峰会上通过了“2030年可持续发展议程”，改善妇女和儿童健康状况仍是健康领域的重要目标。近20年，中国妇幼卫生取得举世瞩目成就，但目前仍有众多研究表明，我国妇幼卫生服务利用在不同城乡、地区和人群间存在不同程度的不公平。随着近年国家生育政策历史性变化，生育高峰的预测及由此产生的“蝴蝶效应”，必将对妇幼卫生服务需求及公平性带来新挑战。本研究利用集中指数分析2010—2015年我国妇幼卫生服务利用的公平性及变化趋势，为改善新时代我国妇幼卫生服务公平性提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
原始数据来源于2011—2016年《中国统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》的相关内容：其中，利用2010—2015年妇产科、儿科的分科门急诊千人口服务量和年出院率指标来做妇幼门急诊服务和住院服务利用公平性分析。妇产科门急诊千人口服务量和年出院率的内涵为：各地区年内妇产科门急诊人次数或出院人数/（各地区当年15～64岁人口总数×女性人口数/总人口数）；儿科门急诊千人口服务量和年出院率的内涵类似，人群以各地区当年0～14岁人口数表示。由于年鉴中未统计2010年分科出院人次数信息，故妇产科及儿科住院服务利用的数据仅为2011—2015年。此外利用《中国卫生和计划生育统计年鉴》中2010—2015年的包括孕产妇建卡率、孕产妇系统管理率、产前检查率、产后访视率、住院分娩率、新法接生率和新生儿访视率在内的7项指标来做妇幼保健服务利用公平性分析，以活产数表示对应人群。
1.2 分析方法
该研究采用集中指数法分析我国各省及东、中、西部妇幼门诊、住院服务及妇幼保健服务利用的公平性及趋势。其中，东、中、西部的划分根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》，按经济发展水平并结合地理位置，将全国31个省（直辖市、自治区）划分为三大区域，分别是东部地区（北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南等11个省、直辖市）、中部地区（黑龙江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8个省）和西部地区（内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等12個省、直辖市、自治区）。
集中指数（CI）目前已成为常用于评价与收入相关的健康和卫生服务利用公平性的一种重要方法。集中指数是集中曲线与对角线之间面积的2倍。该研究中，将全国31个省市按人均GDP由低到高排序，分别绘制各年份全国各省以及东、中、西部地区妇产科、儿科分科门急诊和住院服务利用的集中曲线，以及妇幼保健服务利用的集中曲线，进而计算相应的集中指数。其中，妇产科门急诊和住院服务利用的集中曲线横轴为各省15～64岁女性人口占全国或东、中、西部地区15～64岁女性人口总数的累计构成比（Xi），纵轴为各省妇产科门急诊或出院人次数占全国或东、中、西部地区妇产科门急诊或出院总人次数的累计构成比（Yi）；类似地，儿科门急诊和住院服务利用的集中曲线横轴为各省0～14岁人口数占全国或东、中、西部地区0～14岁人口总数的累计构成比（Xi），纵轴为相应省份或地区儿科门急诊或出院人次数的累计构成比（Yi）；妇幼保健服务利用的集中曲线横轴为各省活产数占全国或东、中、西部地区总活产数的累计构成比（Xi），纵轴为各省相应的妇幼保健服务利用（如孕产妇建卡数等）的累计构成比（Yi）。集中指数的计算公式为：
其中，S表示集中曲线与坐标轴所围成的曲线下面积，集中指数的取值范围为[-1，+1]，集中指数越趋于0时，表明观察指标的分布越公平；该研究中，妇幼卫生服务利用更多地集中于经济水平相对发达的地区时，集中指数为正值时；反之为负值。集中指数法对不同社会经济阶层的人口构成很敏感，确保了把妇幼卫生服务利用不公平的社会因素考虑在内，但同时，集中指数法只是以某一项妇幼卫生服务利用指标作为观察指标，没有综合考虑其他指标和其他相关因素的作用，属于单因素分析方法。
1.3 统计方法
通过Excel 2010软件，完成数据的录入、整理并计算集中指数和绘制曲线。
2 结果
2.1 妇产科及儿科门诊服务利用的公平性分析
2.1.1 各省妇产科及儿科门诊服务利用公平性 如图1所示，2010—2015年妇产科及儿科门急诊服务利用集中指数均大于0，表明按照人均GDP衡量，不同经济水平省份的妇幼门急诊服务利用存在不公平性。2010—2015年妇产科及儿科门急诊服务利用的集中指数均有下降趋势，公平性逐年改善，其中妇产科门急诊服务利用的集中指数由0.190 7下降到0.153 5；儿科由0.314 9下降到0.270 6。2项指标中，儿科门急诊服务利用集中指数的绝对值大于妇产科，表明儿科门急诊服务利用公平性水平较妇产科要低。
2.1.2 东中西部妇产科门诊服务利用公平性 如图2所示，2010—2015年东中西部地区妇产科门急诊服务利用的公平性差距明显，东部地区集中指数绝对值明显高于中、西部地区，表明东部妇产科门急诊服务利用不公平性较严重，但随着2010—2015年东部地区集中指数总体上逐年减小的趋势，地区间不公平性差异也在逐年缩小；中、西部地区集中指数绝对值较小且近年变化不大，妇产科门急诊服务利用公平性较好。
2.1.3 东中西部儿科门诊服务利用公平性 与妇产科类似，图3所示的2010—2015年东中西部儿科门急诊服务利用的公平性差距明显，东部集中指数绝对值明显高于中、西部地区，表明东部儿科门急诊服务利用不公平性较严重；2010—2015年东中西部集中指数均有逐年下降趋势，但变化不明显，表明近年来东中西部儿科门急诊服务利用公平性正逐年改善。
2.2 妇产科及儿科住院服务利用的公平性分析
2.2.1 各省妇产科及儿科住院服务利用公平性 根据图4，与门急诊服务利用集中指数相比，妇产科及儿科住院服务利用的集中指数绝对值较小，表明2011—2015年各省份间妇产科及儿科门急诊服务利用的公平性相對于住院服务利用要低。2011—2015年妇产科及儿科住院服务利用的集中指数总体均呈下降趋势，公平性逐年改善，其中妇产科住院服务利用的集中指数从0.025 4下降到0.011 4；儿科从0.085 6下降到0.054 3；但妇产科住院服务利用的集中指数有所波动。与门急诊服务利用类似，两个指标中，儿科住院服务利用的集中指数绝对值大于妇产科，表明儿科门急诊服务利用的公平性水平要低于妇产科。
2.2.2 东中西部妇产科住院服务利用公平性 由图5可见，2011—2014年东中西部妇产科住院服务利用的集中指数均为负值，表明近年来妇产科住院服务利用集中在经济水平较低地区，但至2015年，东、中部的集中指数已上升为正值，表明东、中部地区的妇产科住院服务利用已逐渐转变为向经济水平较高的地区集中。2011—2015年东、中部地区的集中指数绝对值逐年减小，表明公平性逐年改善；西部集中指数绝对值逐年增大，表明西部地区妇产科住院服务利用的公平性水平有所下降。
2.2.3 东中西部儿科住院服务利用公平性 如图6，2011—2015年东中西部地区儿科住院服务利用的公平性差距明显，东部集中指数绝对值明显低于中部和西部地区，表明中、西部地区儿科住院服务利用的公平性较低；2011—2015年西部集中指数均有逐年下降趋势，由0.099 3下降到0.050 0，公平性逐年改善；东部集中指数缓慢升高，由0.017 8升高至0.030 0，公平性有所下降；中部变化趋势不明显。
2.3 妇幼保健服务利用的公平性分析
2.3.1 各省妇幼保健服务利用公平性 图7集中显示了2010—2015年全国各省妇幼保健服务利用的集中指数及变化趋势。由图可见，集中指数均大于0，表明按照人均GDP衡量，不同经济水平省份的妇幼保健服务利用存在不公平性，且利用集中在经济水平较发达的省份。2010—2015年妇幼保健服务利用各项指标的集中指数均有下降趋势，公平性均逐年改善，其中孕产妇系统管理服务利用的集中指数由0.038 9下降到0.009 6，下降幅度最大，表明其公平性改善最为显著。在7项指标中，孕产妇系统管理服务利用的集中指数绝对值最大，公平性最差；新法接生服务利用的集中指数绝对值最小，公平性最佳。
2.3.2 东中西部妇幼保健服务利用公平性 表1详细列出2010—2015年东、中、西部地区妇幼保健服务利用7项指标对应的集中指数。从集中指数绝对值大小的总体水平横向对比近年指标，除住院分娩和新法接生服务利用在西部地区的集中指数绝对值大于东、中部外，其余5项指标均为中部集中指数绝对值最大，表明中部妇幼保健服务利用的公平性水平最低，西部住院分娩和新法接生服务利用相对于东、中部地区的公平性最低。从集中指数的正负情况来看，几项指标负值多集中在西部，正值多集中在东、中部地区，表明妇幼保健服务利用在东、中部地区内相对集中于经济水平较为发达的区域；而在西部地区内，妇幼保健服务利用更倾向于集中在经济水平相对较低的区域。从集中指数绝对值的变化趋势看，东、西部地区总体上呈下降，但部分指标有所波动，如东部地区孕产妇建卡服务利用的集中指数从2010年的0.013 6下降至2015年的0.007 1，但在2013—2014年间有所上升至0.008 5，表明东、西部地区妇幼保健服务利用的公平性总体水平在逐年改善；中部集中指数总体呈现出先升后降的趋势，其中在2011—2012年间达到最大值，之后呈下降趋势，且因中部集中指数较其它地区绝对值较大，故2010—2015年中部集中指数下降幅度最为明显，如中部孕产妇系统管理服务利用的集中指数从2010年的0.074 1升高至2014年的0.095 2，随后下降至2015年的0.014 0。随着各项指标公平性的逐年改善，至2015年，中部地区的公平性水平已与东部相当，且妇幼保健服务利用的几项指标的公平性已略好于东部地区。
3 讨论与建议
3.1 重视和提高东部地区区域内妇幼门急诊服务资源配置公平性的基层建设
按照经济发展水平将全国划分为东、中、西部地区并分析妇产科及儿科门急诊服务利用的公平性结果表明，与中、西部地区相比，东部地区门急诊服务利用的公平性在妇产科和儿科两项指标中均为最低，说明虽然东部地区在全国经济发展水平上处于优势地位，但近年来东部地区内的妇产科及儿科门急诊服务利用的不公平性更为突出。因此，在考虑到资源配置总量公平的同时，也要考虑到各级别卫生机构和资源的相互配合，加强东部地区内部妇幼门急诊服务资源配置公平性的基层建设，为东部地区内妇幼卫生服务利用的公平性改善提供基础。
3.2 加强贫困地区儿童基础医疗设施和服务建设，关注母亲教育
该研究表明，无论是门急诊还是住院服务利用，儿科较妇产科均表现出公平性较低的水平，且儿科卫生服务的利用均集中在经济水平相对发达的地区，说明儿科卫生服务利用的不公平性问题突出。在过去近20年里，中国儿童健康状况显著改善，城乡差距不断缩小，但受制于地区间社会经济发展不平衡，儿童健康状况和卫生服务利用的不公平性仍然存在。贫困农村地区留守儿童卫生服务利用表现出“高患病率、低就诊率”的特点，需要转化成需求的比例低，家庭经济条件差是限制其卫生服务利用的关键因素。除经济因素外，有研究表明，贫困民族地区母亲的受教育程度与儿童健康状况具有相关性，受教育程度较低的母亲更倾向于拥有较差的家庭和社会资源，在公共和医疗资源的可得和可及方面处于劣势，因此在加强贫困地区基础医疗设施和服务建设的同时，加强母亲或女童教育资本投入，提高母亲健康素养水平，对于提高儿童卫生服务的利用和健康状况具有重要作用。
3.3 持续改善中部地区妇幼保健服务利用公平性
从本研究近年来各地区妇幼保健服务利用的公平性分析可见，中部地区妇幼保健服务利用的公平性总体水平最低，且有研究表明孕产妇死亡和圍产儿死亡更多的发生于中部社会经济水平相对较好的地区，这可能与项目的有效落实不力、服务质量有待提升等其他非经济因素有关。但2010—2015年，中部地区公平性逐年改善，截至2015年，中部地区妇幼保健服务利用几项指标的集中指数已接近东部地区水平，公平性改善最为显著，需保持改善势头。
3.4 二孩政策背景下，妇幼卫生服务利用公平性总体稳步改善
该研究结果显示，2010—2015年全国各省妇幼卫生服务利用包括门急诊、住院及保健服务利用的公平性均有逐年改善趋势。然而，随着“全面二孩”政策效应的进一步释放，产科和儿科门诊量、高龄孕妇、高危妊娠比例的明显上升，各医疗机构普遍存在的医护人员严重短缺所造成的医疗服务不足矛盾将进一步凸显，势必会对妇幼卫生服务的公平性带来潜在影响和全新挑战，相关部门仍需随时做好应对准备，提高对新形势的辨识度和敏捷性。
3.5 经济均衡发展对实现妇幼卫生服务利用公平性具有重要意义
根据该研究结果，2010—2015年全国妇幼卫生服务利用各项指标的集中指数多为正值，各省及地区绝大部分妇幼卫生服务利用均集中在经济相对发达的区域，由此证明经济发展水平对于吸引妇幼卫生服务资源和提高妇幼健康水平的重要性，实现经济的均衡发展、缩小贫富差距对于提高妇幼卫生服务利用的公平性具有重要意义。同时，从该研究结果还可以看到，在西部地区，妇产科住院服务利用及妇幼保健服务利用更倾向于集中在经济水平相对较低的区域，可能原因之一在于随着西部大开发，近年来国家实施的各项项目向西部地区倾斜、政府在妇幼保健领域加强了对西部地区的重视，西部地区各项服务项目有效落实、进一步提高了服务质量和服务效率有关；例如秦巴卫生项目在世界银行贷款、英国政府赠款和中国政府配套资金的资助下，四川项目地区妇幼卫生干预实施8年来促进了妇幼保健服务利用，改善和促进了秦岭和大巴山地区农村基本卫生资源配置和服务利用；可见，在提高经济发展的同时，政府及非政府组织支助项目对改善局部贫困地区妇幼卫生服务利用具有重要的促进作用。妇幼卫生服务利用的影响因素众多，除了经济因素之外，还与孕产妇的种族、文化程度、职业、资源可及性、医疗保障、政府支持等诸多因素有关，是一个复杂的社会问题，因此加强数据收集、建立追踪和评价机制，将为妇幼卫生服务利用公平性的系统性分析和政策制定提供重要的理论支撑和现实依据。
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（收稿日期：2018-02-23）
