随着科学技术的发展 ， 微创技术越来越多的应用于临床。河南省南阳市南阳医专第一附属医院自 2011年 3月开始开展胸腔镜食管癌手术 ， 至 2013年 6月共 48例食管癌患者经胸腔镜辅助完成食管癌手术 ， 现将该 48例手术病例与传统开胸手术进行分析对比， 现报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 48例患者之中男性 27例 ， 女性 21例；年龄最大72岁， 最小43岁， 平均年龄61.5岁；肿瘤位于胸上段者 3例， 胸中段者 31例， 胸下段者 14例；术前肿瘤分期：T1N0M0期25例， T2N0M0期16例， T2N1M0期7例。手术全部采用胸腔镜辅助游离胸段食管、上腹部切口进腹游离胃及左侧颈部切口行胃食管吻合。
1. 2 方法 两组患者全部采用双腔气管插管全麻 ， 患者取左侧卧位 ， 右侧胸部前倾 45°， 右侧胸部常规消毒铺巾 ， 手术者站于患者腹侧 ， 第一助手站于患者背侧 ， 第二助手站于患者腹侧。起初本院采用的胸部四个切口位置为：腋中线第 8肋间一长约 1 cm切口为腔镜观察孔 ， 腋前线第 4肋间一长约2 cm切口为主操作孔 ， 腋前线第 6肋间一长约 1 cm切口为第一副操作孔 ， 肩胛线第 7肋间一长约 1.5 cm切口为第二副操作孔。后在临床实践过程中发现将第二副操作孔及腔镜观察孔切口整体后移约 2 cm更利于手术操作。经观察孔置入胸腔镜 ， 观察胸腔。若胸腔粘连 ， 可经主操作孔用电钩或超声刀分离胸腔粘连。术中左侧单肺通气 ， 右肺坍陷 ， 加上患者体位为前倾 45°，纵膈食管床暴露良好。用电钩切开纵膈胸膜， 探查食管肿瘤与周围组织、血管关系。若肿瘤可切除 ， 先游离奇静脉弓 ， 用 hemolock 于奇静脉近侧及远侧端分别双重结扎 ， 用超声刀离断奇静脉弓。用超声刀游离食管及食管肿瘤 ， 上至胸廓入口 ， 下至食管膈肌裂口 ， 并清除纵膈淋巴结。术中不常规结扎胸导管。若术中损伤胸导管或怀疑损伤胸导管 ， 需结扎胸导管 ， 常用 hemolock膈上 5 cm处低位双重结扎胸导管。食管游离完毕后检查胸腔 ， 仔细止血 ， 经观察孔放置胸腔引流管一根。术中翻转患者体位为平卧位 ， 重新消毒铺巾 ， 上至颈部 ， 下至下腹部。取上腹部正中切口进腹 ，
作者单位：473000 河南省南阳市南阳医专第一附属医院胸外二科
用超声刀游离胃 ， 除去胃左血管需双重结扎外 ， 其余血管均可用超声刀处理 ， 大大缩短手术时间。胃游离完毕后 ， 于食管下段离断食管 ， 食管断端用双 10-0线结扎 ， 并制作管状胃。管胃顶端缝置两根标记线， 并与食管断端缝线打结固定 ， 以便牵引管状胃顺利通过胸腔。取左侧颈部切口 ， 游离颈段食管 ， 并将管状胃提至颈部 ， 用一次性吻合器行胃食管吻合。吻合完毕后放置颈部引流条并缝合颈部切口 ， 逐层缝合腹部切口。
食管癌常规手术方法多采用右开胸游离食管 ， 上腹部正中切口游离胃 ， 左侧颈部行胃食管吻合 ， 体位可选择左侧卧位后倾 45°或左侧卧位术中翻转体位为平卧位 ， 对胸下段食管癌亦可采用右侧卧位左胸切口。 2 结果
该组 48例患者手术时间起初较长 ， 约 6～7 h， 随着胸腔镜操作逐渐熟练 ， 手术时间逐渐缩短 ， 约 3.5～4.5 h；术后无胸腔活动性出血需再次手术治疗者。术后并发颈部吻合口瘘2例 ， 经颈部引流冲洗治愈。6例合并术后左肺肺不张 ， 经气管镜吸痰及对症治疗治愈。无其他严重并发症。术后患者胸痛症状明显减轻 ， 多可自主咳嗽、咳痰。术后平均住院时间为10 d， 较常规开胸手术时间明显减少。
