【摘要】 目的 探讨采用护理干预预防食管支架置入术后移位的效果。方法 将82例食管支架置入患者随机分组，干预组采用护理干预方法实施护理，对照组采用常规方法进行护理，术中食管支架释入成功后记录食管支架距离门齿的距离，术后随检观察支架位置情况。结果 干预组有1例发生移位，发生率为2.4%；对照组有6例患者发生支架移位，有2例发生滑脱，总发生率为19.5%，两组比较有差异（P<0.05）。结论 护理干预可降低食管支架置入术后移位并发症的发生率。
【关键词】 护理干预；食管支架；移位
【Abstract】Objective To explore the effect of nursing intervention on the prevention of dislodgement after esophageal stent implantation.Methods 82 patients with esophageal stent were randomly divided into two groups，the intervention group used nursing intervention nursing，the control group using conventional methods of care.The results were recorded on the esophageal stent to incisor distance after the success of esophageal stents release，postoperative following examination bracket position.Results 1 case was shifted in the intervention group，the occurrence rate was 2.4%；6 cases were shifted in the control group and 2case was migrated，the total incidence was 19.5%.The two groups had difference（P<0.05）.Conclusion The nursing intervention can reduce the incidence of complications of esophageal shift after stenting.
【Key words】 Nursing intervention；Esophageal stent；Shift
食管支架置入是目前消化科临床中一种较成熟的技术，对于食管癌晚期患者失去手术机会，或不能耐受手术、不愿手术，或伴有食管气管瘘者，食管支架置入是一种重要的治疗方法。支架移位是支架置入术后常见并发症，据文献报道[1]，支架移位发生率约为11.1%，可能与手术操作、支架选取，术后早期剧烈呕吐，以及术后饮食不当有一定的关系。笔者自2011年10月至2013年12月对食管支架置入患者进行护理干预，以预防支架移位，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组入选病例共82例，其中男性65例，女性7例，年龄27-73岁。随机将患者分为干预组和对照组。干预组41例，其中男性36例，女性5例，平均年龄50±23岁。对照组41例，其中男性39例，女性2例，平均年龄52±19岁。两组患者平均年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有病例中有69有明显的梗阻症状，狭窄原因为晚期食管癌64例（分别为33、31例），食管癌术后吻合口狭窄5例（分别为2、3例）；另有13例为食管气管瘘（分别为6、7例），经X线食管造影和（或）纤维胃镜确诊。所有患者置入支架均为南京微创医学科技有限公司提供的镍钛记忆合金覆硅胶膜食管支架。
1.2 手术方法 预置口垫，静脉给予镇静药后，插入内镜观察食管情况。狭窄者先行食管狭窄扩条扩张术。在内镜下监视下将导丝穿过食管狭窄段送入胃内，必要时在X线下确认。退出内镜后，沿导丝由小至大依次缓慢、匀速送入不同直径的Savary-Gilliard扩张器，使狭窄部逐渐被扩开。食管气管瘘者，观察瘘口大小及瘘口周围情况。综合食管病变情况选择适当长度的支架，一般超过病变上、下端各2cm。放置支架时先在内镜下送入引导导丝，保留导丝退出内镜。在选取的支架推送器腔内注入20ml生理盐水润滑，先端表面涂抹医用石滑油润滑剂，沿导丝送入支架推送器及支架，到达预定位置后逐渐释放支架，完成支架置入手术。
1.3 护理干预方法
1.3.1 术前护理干预 ①食管狭窄及食管气管瘘患者，因长期摄入不足，或不能进食，全身状况差，需全面了解患者的病情、病变位置、狭窄程度，根据患者的具体情况制订出适合患者本身的护理计划。对食管未完全梗阻、尚能自己进食者，要指导患者进食高营养、易消化的流质或半流质饮食。对吞咽困难或呕吐严重、食管气管瘘患者，要积极采用静脉高价营养或经鼻饲补充营养物质，以增强机体的抗病力和对置入术的耐受性[2]。术前食管造影尽量使用碘剂，避免使用钡剂造影，以免影响内镜的视野。②加强心理护理，鼓励安慰病人，使其树立信心，向患者及家属介绍食管支架的特性及置入手术的相关知识，以消除患者焦虑、恐惧心理并取得患者的合作，特别是向患者告知置入术后由于支架的膨胀会对食管壁形成挤压损伤引起疼痛，增加患者心理承受能力，使患者能积极应对术后不适反应，并以最佳心理状态接受治疗并积极配合。③术前准备：术前24-36小时开始进食流食，术前一晚餐后停止进任何饮食，保证手术日食管无食物残留。术前禁饮4小时，以避免术中呕吐，误吸入呼吸道内。④术前半小时使用利多卡因胶浆10ml含服后缓慢咽下，使用地西泮10mg保持镇静，减轻术中反复刺激咽喉部而造成的不良反应。
1.3.2 术中护理干预 ①手术过程密切观察生命体征及血氧饱和度，一旦发现病情变化，随时处理。妥善固定好牙垫以防止脱落，告知患者如有不适及时沟通。及时吸取口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。为避免患者不能配合，尽可能给予镇静麻醉下行食管扩张和支架置入术[3]。②食管支架释放成功后，立即用40℃-50℃温水注入并保留10-20分钟，以使支架迅速膨胀。内镜下监视，及时吸出返流液体，避免因误吸导致的吸入性肺炎。
1.3.3 术后护理干预 ①术后口服利多卡因、地塞米松、庆大霉素混合液，每日2次。睡眠时床头抬高15°-30°，每晚服用抑酸剂，减少胃酸分泌。指导患者采用腹式呼吸，充分放松，以减少恶心呕吐反应。②嘱患者避免颈部过度摆动，避免过度伸直及屈曲胸腹部[4]。③饮食指导：嘱患者术后2-6小时进温水（40℃左右），无不适再进食流质食物，食物温度在40℃-50℃。支架置入术后一两周内以流质、半流质食物为主，少食多餐，进食的食物应富含营养，勿进食过冷、过热食物，避免进食粗纤维食物及黏度较大的食物，进食时尽量将食物嚼碎，餐后鼓励多饮水，以清除可能滞留在支架上的食物碎屑。④支架置入术后2个月内积极随诊，一旦出现移位，可及时通过胃镜取出[5]。
1.3.4 对照组患者采用常规方法护理。
1.4 观察指标 术后记录支架上缘距门齿的距离，出院后注意密切随访患者，如再次出现胸痛、吞咽困难、呛咳、发热等，立即回院复查胃镜或行胸部X线检查，如无上述并发症常规于术后4周行胃镜检查，观察支架位置、膨胀情况，有无移位、滑脱。支架位置无改变，或移动<2cm，尚能覆盖狭窄或病变部位者，视为无移位；支架与原位置改变>2cm，已不能覆盖狭窄部位或瘘口者，为移位，完全落入胃内者均为滑脱。
1.5 统计学方法 所有数据应用SPSS13.0软件包处理，病例资料的比较采用t检验，发生率的比较采用进行χ2检验，检验水平P=0.05。
2 结 果
两组患者不同时期支架位置情况，见表1。两组患者移位发生率有差异（P<0.05）。两组病例共发生滑脱2例，占总例数的2.4%，经内镜取出后，重新放置。发生移位的7例患者中，有4例通过内镜下进行调整可达预定位置；2例调整无效，取出后，重新放置；1例在原支架的基础上置入第2个支架。
3 讨 论
自1983年Frimberger首先介绍用金属内支架治疗食管狭窄的方法以来，因其操作简单、成功率高、危险性小，因而在临床上得到广泛的应用[6]。镍钛记忆合金支架借助金属的弹性张力，能够产生持续柔和的径向扩张力，使支架与食管壁紧密接触，同时又具有稳定的记忆性和超弹性，能顺从食道的蠕动，既保持食道通畅，带膜支架表面的硅胶薄膜既能有效的封堵瘘口，阻止肿瘤组织穿过支架网眼，用于治疗食管狭窄是一种简单、快速、安全、有效、合理的姑息性治疗方法[7]。镍钛记忆合金覆膜食管支架为食管癌、食管瘘，以及其他原因引起的吞咽受阻的患者保留了生理进食通道，使患者的营养状况得到较快改善，进一步提高了患者的生存质量。由于支架置入后病变部位水肿、炎症消退，或放疗、化疗后肿瘤缩小，导致支架相对直径变小，从而导致支架不稳定而发生滑脱和移位。因此，置入支架时要全面考虑病变的各种因素，正确选好支架的直径、扩张时不要过度，置入支架过程要做到定位准确[8]，确保支架的相对稳定性。由于镍钛记忆合金在0℃-10℃环境中为软化状态，在一定范围内可改变形态，在33℃环境中可恢复到原来的形态，置入食管支架并释放成功后即用40℃-50℃温水注入，可加快支架膨胀速度，缩短支架扩张的时间，使支架与食管贴壁良好。鼓励患者饮用温开水，以冲洗食管，使支架复形到最佳状态[9]。术中及术后剧烈的恶心、呕吐，也可使支架缺少稳定性导致移位或滑脱。因此，术中需保持一定程度的镇静，术后当天给予镇静、止吐处置，防止呕吐导致的支架滑移。由于食管狭窄患者术前因吞咽困难而较少进食，内镜下治疗后梗阻症状有所好转或解除，常常进食心切。术后较短时间内就食用冷饮冷食或非流质食物，常常导致防支架变形、移位。不正确的饮食习惯常常是导致支架移位的常见原因[4]。饮食是术后病人最需要注意的环节，直接关系到治疗效果的维持和并发症的预防[10]。因此食管支架置入术后特别要注意饮食指导，指导病人循序进食，加强术后饮食护理。提高患者正确饮食的依从性直接关系到治疗效果的维持和并发症的预防。本组病例中，干预组采用护理干预对患者进行食管支架术前、术中、术后的综合护理干预，术后发生移位1例，而对照组患者发生移位总例数为8例，两组比较有差异（P<0.05），干预组移位发生率低于对照组。
食管支架置入治疗可使食管良恶性狭窄和食管瘘患者维持饮食的通道、保持进食通畅，改善机体体能和营养，提高患者的生存质量。认真做好术前、术中、术后的每一步环节是治疗成功的关键[9]。食管支架置入术对护士的素质有着特殊的要求[11]，护士须熟知食管支架的原理、掌握支架置入手术操作步聚、术中配合要点及注意事项，以及术后指导方法，对食管支架置入治疗患者采用手术前、中、后综合护理干预，以降低术后支架移位并发症的发生。
参考文献
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