经食管床管状胃食管主动脉弓上吻合在食管

发布时间:2022-04-01 11:50:19   来源:作文大全    点击:   
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【摘要】目的探讨食管中下段癌经食管床管状胃食管主动脉弓上吻合的优越性。方法剖左胸先游离胃做成管状胃,经食管床主动脉弓后牵拉至主动脉弓上与食管吻合。结果本组60例一次性吻合成功,全组无吻合口瘘,无胸胃综合征,无咳嗽时反流。结论经食管床管状胃食管主动脉弓上吻合是一种切实可行的术式,优点突出,并发症少,术后恢复快,有利于提高患者生活质量。

【关键词】管状胃食管吻合术;食管床;食管中下段癌食管癌为常见的肿瘤,好发于食管中段,治疗首选手术切除,术后辅助放疗化疗[1]。笔者于2007年6月~2011年7月剖左胸经食管床管状胃食管吻合治疗中下段食管癌60例,现将一些技术处理和体会报告如下。1资料与方法

1.1一般资料本组共60例,男48例,女12例,年龄52~76岁,平均66岁。经钡餐及胃镜确诊为食管中下段癌,肿瘤长度1.0~6.0 cm,均采用左胸第6肋间后外侧切口,经食管床行管状胃食管主动脉弓上或胸膜顶吻合,术后病检报告均为鳞状细胞癌。

1.2手术方法经左胸第6肋间后外侧切口入胸,常规探查并游离食管至主动脉弓上三角或左胸膜顶,打开膈肌,切断胃网膜左动脉,胃短动脉、胃左动脉及胃右动脉近端2~3分支,保留其余胃右动脉分支,保留胃网膜右动脉,一般取胃小弯胃角处胃右动脉第3分支处为起点,以直线切割缝合器垂直切开小弯侧胃体约3 cm,顺小弯侧向近端切割,切除部分胃小弯组织及贲门至胃底最高点,管状胃直径至少大于22 mm,常规管径约30 mm,长度约20~25 cm管状胃切缘常规浆肌层包埋,将食管由主动脉弓上提出,如主动脉弓后狭窄,胃小弯侧组织牵拉困难,可由贲门口处断食管后提起,距肿瘤上缘5 cm处,常规置荷包钳,缝荷包线后断食管置入吻合器中心杆,收紧缝线,修剪食管残端,切除带肿瘤的食管,将管状胃经食管床于主动脉弓后上提至主动脉弓上管状胃顶部,切开胃壁约3 cm,充分吸引管状胃内容物,自切开处置入吻合器主机,由胃后壁将吻合杆穿出,行食管胃端侧吻合,吻合时注意避免周围组织嵌入吻合器内,吻合成功后退出吻合器,吻合口加强缝合,留置胃管于幽门口处,营养管置于十二指肠内,以残端闭合器闭合胃切口,浆肌层包埋缝合,悬吊胸胃,结扎胸导管,常规重建食管裂孔,关闭膈肌,留置胸管,关胸。2结果 本组60例患者均一次性吻合成功,全组无吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄,无胸胃综合征,术后恢复好,2周进半流食。3讨论食管中下段癌术后早期影响患者恢复主要为呼吸循环功能的影响,将管状胃置于食管床,经主动脉弓后上提至弓上,减少了胸胃对心肺的压迫,有利于肺叶的早期复张,术后对于肺功能无影响,对术前肺功能差的患者尤为重要,本组病例有12例术前重度通气功能障碍,术前血气分析氧分压60%~65%,术后查血气分析氧分压无降低,可维持于术前的水平,术后快速性心律失常如房颤发生率显著降低,房颤的发生与缺氧、手术刺激、迷走神经切断张力低,交感神经兴奋有关,管状胃走行于食管床对肺功能无影响,早期肺复张好,无低氧血症及管状胃对心脏、主动脉无压迫,减少了房颤的发生[2]。食管癌术后反流性食管炎为常见的并发症[3],影响患者的生活质量,管状胃于食管床内经主动脉弓后上提至弓上,更加符合生理、解剖,同时由于切除了较多的胃壁,胃泌酸减少,减轻了反流性食管炎的发生,同时胃壁在主动脉弓后间隙内轴向挤压,可以形成一高压区,减少了部分胃内容物反流,有一定抗反流作用,同时管状胃容量更小,胃潴留少,排空更有效率,同时管状胃于弓后位于食管床相比较传统手术胸胃跨于主动脉弓上人为梯度排空更加有利,反流的减少及排空的改善可有效的预防反复吻合口炎导致的吻合口狭窄,改善患者的生活质量。与传统手术比较,做管状胃的同时,切除了胃小弯侧的组织,同期可行小弯侧淋巴结清扫,并避免了全胃上提吻合后需再次缩窄胸胃,缩短了手术时间,直线切割缝合器做管状胃时管状胃及小弯侧胃组织贲门口均封闭状态,减少了胸腔腹腔感染的机会。食管癌术后最重要的并发症为吻合口瘘[3],吻合口瘘的发生增加了患者的痛苦及住院时间、费用,且死亡率高,所以减少术后吻合口瘘的发生在食管癌根治术中尤为重要,通过本组病例观察认为本术是能明显降低吻合口瘘的发生,其优点如下:(1)管状胃能延长残胃5~8 cm,可减少吻合后吻合口的张力,而有利于吻合口愈合;(2)管状胃的血供主要依靠胃网膜右动脉及胃右动脉部分分支,较传统的全胃上提比较,在胃血供不变的情况下,切除了贲门及部分胃小弯组织,减少了血流供应的面积,同时,吻合口位于胃后壁,不在胃底最高点,增加了吻合口血流供应,便于吻合口愈合;(3)管状胃减少了胃泌酸组织胃酸分泌减少、胃液分泌减少,及术后充分胃肠减压,可防止吻合口早期胃液浸泡,降低了吻合口张力,有利于吻合口充分愈合;(4)多数的胸胃瘘发生于胃底和胃小弯侧,切除了胃底和胃小弯侧可有效预防胸胃瘘。管状胃置于食管床对食管床有明显的填压止血作用,而且胃网膜在食管床的粘连重吸收功能是使术后食管床的创面渗出减少,减少了总引流量,胸管拔除时间缩短,利于术后恢复。经食管床管状胃食管主动脉弓上吻合集中了管状胃及经食管床主动脉弓后提胃弓上吻合两种术式的优点,缩短了手术时间,减少了污染机会,避免了胸胃综合征,降低了吻合口瘘、狭窄及反流性食管炎的几率[4,5],改善了患者的生活质量,是一种合理有效的术式。但应认识到在管状胃制作过程中,直线切割缝合器的多次应用增加了患者的费用,加重了患者的经济负担,是有待于进一步解决的问题。参考文献

[1]尤振兵,郭伟,徐达夫.管状吻合器在食管癌颈部手术中的应用[J].实用医学杂志,2009,16(3):2727-2728.

[2]Chunwei F,Qingzeng N,jianliang L,et al.Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(2):291-295.

[3]伍传新,陈树群,林显,等.管状胃经食管床弓上吻合术对食管癌术后肺功能的影响[J].中华胃肠外科杂志,2010,6(2):1041-1042.

[4]Takeshita K,Sekita Y,Tani M.Medium-and long-term results of jejunal pouch reconstruction after a total and proximal gastrectomy[J].Surg Toty,2007,37(9):754-761.

[5]何建兴.紫杉醇加顺铂方案联合同步放疗治疗局部晚期食管癌的临床观察[J].中国医学创新,2011,8(22):59-60.