病案借出申请单
医疗信息管理办公室：
现 因
，
科室
特 申请将患者
住院号
病历借出。借阅日期
年
月
日，自借阅日起五个工作日内归还。
特请批准！
借阅人：
（签名）
借阅人联系电话：
借阅科室：（盖章）
借阅科室主任：
医疗信息管理办公室主任：
）
日
注：根据我院《病案管理办法》第十一条：只有进行死亡病历讨论、疑难病例讨论、医疗纠纷答复的病历准予借出。
