“上海市高等教育自学考试示范 学习服务中心”申报 表
学习服务中心编号
单位名称
详细地址
邮编
传真号码
法人（负责人）姓名
电话
联系人
电话
助学主体 类型 □ 普通高校
□ 成人高校
□ 民办普通高校
□ 民办非学历高教机构
□ 部门委托办学
□ 其他 助学方式 □ 全日制
□ 业余制
助学手段 □ 面授
□ 函授
□ 网络助学
□ 其他 学习者 人数 总数
人（全日制
人；业余
人）
助学专业名称及 人数 1. 人数 2. 人数 3. 人数 4. 人数 5. 人数 6. 人数 7. 人数 8. 人数 9. 人数 10. 人数 上级主管 部门
电话
办学许可证编号
助学许可证编号
收费许可证 编号
管理人员 情况 总数
人（专职
人；兼职
人）
师资状况 专职教师：
高级职称
人 中级职称
人 初级职称
人 兼职教师：
高级职称
人 中级职称
人 初级职称
人
注：1、本表一式四份，分别由申请单位、教育行政部门、省考办及全国考办存档。
2、单位介绍栏填写：（1）本单位的性质、历年办学情况等；企业助学须注明本单位注册资金；（2）本单位设备情况；（3）场地情况，本单位使用场地的性质，社会租用、自有还是借用；本单位可用于教学的教室数量、学习者住宿条件等。
3、办学经费栏填写：办学经费的主要来源、助学费用收取情况。
4、教材情况，主要是说明购买教材的途径、教材的来源以及教材的使用等情况。
教学实践实训场所情况 校内实践实训场所_____个 （专业：_____ _____ _____
_____ _____ _____）
校外实践实训场所_____个 （专业：_____ _____ _____
_____ _____ _____）
单位介绍
办学经费 情况
使用教材 情况
负责人：
年
月
日
市自考办审批意见：（公章）
负责人：
年
月
日 全国考办备案情况：（公章）
负责人：
年
月
日
