卫生监督投诉举报受理表 受理单位：
受理编号：
投诉举报人 信
息 名
称
联系方式
被投诉举报人 信
息 名
称
地
址
接 报 时 间
来
源 来电（
）；来访（
）；来信（
）；交办（
）；移转、送（
）；其他（
）
类
别 投诉（
）；举报（
）
内
容
记录人：
年
月
日 批办意见
签名：
年
月
日
调查处理结果
承办人 ：
年
月
日 领导审核意见
签名：
年
月
日
卫生监督投诉举报登记表 单位：
序号 受理编号 投诉举报内容 类
别 来
源 决定受理日
期 查处日期 查处部门 调查结束 日
期 调查处理结果 反馈日期
卫生监督投诉举报移转（送）单 受理编号：
今有投诉举报人向本单位投诉举报你单位管辖区域内有涉嫌违反卫生法律法规的情况，请你们按照相关规定迅速调查处理，并将处理结果于
年
月
日前反馈给
。
联系人：
地址：
邮编：
电子信箱：
电话：
传真：
投诉举报基本情况 投诉举报人
联系方式
被投诉举报人
地
址
投诉举报摘要：
单位（盖章）：
年
月
日
卫生监督投诉举报反馈审核表
投诉举报人
联系方式
被投诉举报人
反馈意见：
调查人员：
年
月
日 负责人意见：
签名：
年
月
日 反馈情况：
反馈方式：
1、电话（ ）；2、信函（ ）； 3、电邮（ ）；4、其他
。
反馈时间：
年
月
日
时
分。
反馈人：
