市政工程分部质量验收报告 建设单位及工程名称
施工单位
结构（管道）类型 水泥（沥青）混凝土面层/钢筋混凝土承插管/HDPE 管 基础类型 土路基/带基/枕基/土袱基础 工程规模 长1200m红线宽45m/管径d400-d1000总长 1300m 验收日期
实体质量检查情况 此处应填明在对工程进行现场检查时，分部工程的总体质量情况，是否存在有影响结构安全的质量问题，现场抽查的情况如何，对现场检查情况进行简单描述。该栏在建设各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。
质量文件核查情况 共审查
项，其中符合要求
项，经鉴定符合要求
项。
审查意见：齐全或基本齐全
施工单位评定意见：
填明该分部工程质量是否符合设计和有关规范、标准的要求，工程质量是否合格。
项目经理：
企业技术负责人：
（公章）
年
月
日 监理单位验收意见：
填明该分部工程质量是否符合设计和有关规范、标准的要求，工程质量是否满足使用、安全要求，是否同意施工单位自评，是否同意验收。
总监理工程师：
（公章）
年
月
日 设计单位验收意见：
填明工程质量是否符合设计要求。
设计责任人：
（公章）
年
月
日 勘察单位验收意见：
填明工程实际地质情况是否符合地勘报告。
勘察责任人：
（公章）
年
月
日 建设单位验收结果：
填明工程质量是否符合要求，是否同意验收。
项目负责人：
（公章）
年
月
日 注：1、本表用于除桥梁、隧道工程外的其它市政公用工程分部质量验收，在各专业工程的主体工程完成后，建设、监理单位应组织有关单位进行分部质量验收，并按规定的内容填写和签署意见，工程建设参与各方按规定承担相应质量责任； 2、工程质量文件应针对不同专业工程，按要求填写汇总表并整理成册附后； 3、质量验收报告及汇总表签署意见完成后应及时报质量监督机构存档。
