麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。传染性强，临床有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑（Koplik’s spots）及皮肤出现红色斑丘疹。疹退后留下棕色色素沉着，并有糠麸样脱屑。麻疹合并较严重的并发症如重症肺炎、心力衰竭、超高热、中毒性脑病、脑炎、消化道出血等时称为重症麻疹。按其临床表现可分为4期：潜伏期、前驱期、出疹期、恢复期。麻疹患者是唯一传染源通过咳嗽、喷嚏、说话时飞沫直接传播。任何季节均可发病，以冬春季多见。人群普遍易感，但病后能获持久免疫。我院于2010年1月27日收治1例重症麻疹病儿，先后合并重症肺炎、呼吸衰竭、ARDS等，严重危及患儿生命。经院专家组及请市儿童医院专家会诊，制定治疗方案，医护人员科学诊治，精心护理，于2010年2月15日康复出院。现报告如下。
1病例介绍
患儿，男，27个月，因“发热、咳嗽六天，出疹二天”入院，查体：体温39℃，脉搏150次/min，呼吸38次/min，体重14KG。患儿六天前无明显诱因下出现发热，体温39.5℃，伴咳嗽为干咳，畏光、流泪、流涕，于当地医院予退热对证治疗后病情好转，昨日患儿颜面及躯干部出现皮疹，于市儿童医院就诊，摄胸片示“支气管肺炎”，予住院治疗并请我院会诊，考虑“麻疹”转我院进一步治疗。患儿无恶心、呕吐，无胸闷气急，无腹痛腹泻，食纳、睡眠尚可，二便正常，否认麻疹史、水痘史。神清，精神萎，急性面容，全身皮肤可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，眼结膜充血，咽红，口腔柯氏斑（+），两肺呼吸音粗未及明显湿罗音。患儿未注射麻疹疫苗。入院后即给予降温、吸氧、补液、抗炎、抗病毒等支持对症治疗。但病情日益加重，入院2～5天持续高温（39.5℃―40℃），1月31日，患儿出现嗜睡，呼之有反应，疼痛刺激有反应，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音，呼吸60次/min—70次/min，，脉搏172次/min，SPO2为92%，CT示双肺重症肺炎，脑脊液常规示白细胞0.002*109/L，潘氏实验阴性，透明度清，颜色无色。脑脊液生化示：糖5.67↑（5.18）、氯化物107.6↓。口腔霉菌找到。血气示：Pco2为35mmHg，Po2为37mmHg，BE为11，PH为7.49。诊断为麻疹合并重症肺炎、中毒性脑病、Ⅰ型呼衰。即（1）用甲强龙减少肺部渗出，（2）急查血常规，生化及电解质，（3）患儿存在碱中毒使用乳酸钠，（4）加大氧流量治疗，（5）心率快予西地兰强心治疗。经治疗后症状未见明显好转，患儿出现口唇紫绀，面色青紫，呼吸急促，SPO2为80%，脉搏160次/min，呼吸62次/min，于入院第5天予气管插管，呼吸机辅助呼吸（PC即压力控制模式），参数为：O2为100%，PEEP为8cmH2O，RR为30次/min，Peak为25cmH2O，VT为90ml，I：E为1：1.2。待病情稳定后可逐渐下调吸氧浓度及各参数，呼吸机辅助呼吸后，SPO2为94%，脉搏136次/min。美罗培南抗炎，加大甲强龙用量减少肺部炎症渗出，加大静脉丙种球蛋白用量加强支持，果糖加强用量保护心肌，预防应急性溃疡，控制每日补液量。入院第10天，呼吸机模式改为Psv即压力支持模式，氧浓度为30%，自主呼吸为30次/min，SPO2为99%~100%。（1）停用万可松、咪达唑伦肌松药和镇静药后呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，肌张力正常。（2）呼吸频率30次/min。（3）潮气量：90ML~100ML。（4）吸气压力为15cmH2O，Pao2/Fio2>200.（5）Pco2为46.2mmHg脱机指正明确，于2月5日09：30脱离呼吸机，脱机过程顺利，脱机时予吸痰及面罩吸氧SPO2保持在98~99%，拔除气管插管，患儿咳嗽反应良好，头罩吸氧5L/分开两孔下脉氧维持在98~99%，生命体征平稳。在整个住院期间，进行了数次全院大会诊，对用药反复进行改进，加之精心护理，皮肤暗红色充血斑逐渐消退，各种症状、体征得到改善。于2010年2月15日康复出院。
2护理措施
2.1心理护理
因家属对此病的严重性知之甚少，护理人员耐心讲解该病的有关知识，树立其战胜疾病的信心，对家属安慰，并做好消毒隔离工作，以防家人被感染。
2.2降温
2.2.1物理降温
因高热对大脑的损害较大，我们除了给该患者用温水全身擦浴外，还采用局部降温法，头枕冰帽，以降低脑部耗氧量，保护脑组织，将高热对神经系统的损害降至最低。
2.2.2药物降温
体温在39.5~40℃以上可酌情给予小剂量退热剂以防惊厥，烦躁不安者可酌情给予镇静剂。
2.3饮食护理
选择清淡、清凉、高热量、高维生素易消化的流食、半流食，保证足够的水分，遵医嘱静脉补液，并给予一定的营养、热量。在气管插管置胃管期间，鼻饲高营养流食，每2h1次，每次约60ML，灌注牛奶、鸡汤及温开水等。
2.4皮肤护理
保持皮肤清洁，勤换内衣、勤整理床单元，减少磨擦，定时按摩受压部位。及时更换尿片，大便后清洗臀部会阴部，保持肛周及会阴部清洁。勤剪患儿指甲，以防抓伤皮肤继发感染。出疹期和退疹后常有皮肤瘙痒，可搽炉甘石洗剂，退疹后皮肤干燥可涂润滑油。
2.5眼部护理
因患儿并发结膜炎，结膜充血，眼睛干涩，应避免强光刺激，晚间病房用暗光，用生理盐水浸湿的无菌纱布遮盖双眼。并用病毒唑、利巴韦林等滴眼液每日3次进行滴眼。
2.6口腔、鼻腔护理
因该患儿进食少及禁食，加之高热，口腔内大量细菌繁殖，易引起口腔霉菌感染，因此，我们用1%-3%碳酸氢钠每日两次口腔护理并涂氟康唑，严格遵守无菌操作原则。口唇或口角裂者，应局部涂以消毒石蜡油，口腔粘膜溃疡者，先以1%-3%的碳酸氢钠溶液清洗，然后局部涂以西瓜霜或冰硼散。及时清除鼻腔分泌物后滴入1%麻黄素+呋喃西林液，每天3~4次。
2.7避免感染
安静卧床休息，病室通风换气保持空气新鲜，但要避免对流风以防着凉，室内空气保持适宜的温度（22℃）和湿度（相对湿度50%～60%），根据病情变化遵医嘱应用新一代抗生素。并给予全身营养支持，输静脉丙种球蛋白、白蛋白等，增加机体抵抗力。每2小时翻身拍背一次防止肺部充血和肺不张，移动病人头颈部时，须将通气连接管一起移动，避免气管导管过度牵拉扭曲。变化体位时注意生命体征的变化，如生命体征不稳应立即恢复原来的体位。
2.8留置导尿的护理
每日会阴护理bid，每日更换引流袋，并妥善固定，尿管不扭曲，保持通畅，引流管低于膀胱位。采用间歇夹管方式锻炼膀胱反射功能，观察尿液情况。
2.9胃管的护理
妥善固定胃管，防止滑脱，并保持胃管的通畅。每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内。鼻饲结束后应注入10ML温水冲洗胃管，并夹管30~60分钟，再接负压吸引器。
2.10气管插管的护理
2.10.1临床监护
要求护理人员，既要有儿科临床护理经验和一般护理技能，熟练掌握无创呼吸机的操作技能，掌握无创呼吸机性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学习参数调节及故障排除技能，综合观察病情变化，并定时记录。
（1）呼吸：呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸机参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步。根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果作出正确评估。在通气良好的情况下，患儿安静、面色红润、四肢温暖；自主呼吸无增快、辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中、左右对称、紫绀消失、动脉血气分压上升。
（2）皮肤：包括皮肤的颜色、弹性、湿度及完整性；四肢末梢有无发凉或发绀、皮肤有无花纹及黄疸。
（3）液体出入量：精确记录24小时出入量，尤其是尿量的变化，对心衰、水肿患儿尤为重要，以便掌握液体量的耐受情况。静脉补液时，应注意静点速度不能快。
（4）神经系统：观察患儿机械通气后的意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否有变化，以及四肢张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。若患儿神志转清晰、较为安静、瞳孔恢复正常、对光反射灵敏，提示机械通气治疗有效，通气得到改善。若患儿继续烦躁不安、呼吸急促、自主呼吸与呼吸机不同步，则说明机械通气效果差，可能为呼吸机参数调节不当或机器故障。
2.10.2使用中的护理
（1）呼吸道管理保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。无创呼吸机是经患儿的呼吸道进行通气，当患儿呼吸道分泌物增多导致呼吸不畅，仍可影响通气功能。应使患儿头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，对痰多、不宜咳出患儿可进行氧气动雾化吸入，也可以调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻咽部不适，同时稀释了呼吸道分泌物，以利痰液排出，并可以减少肺部感染发生。
（2）气道压力的观察与处理气道压力骤降时常提示脱管、管道泄露或气泵故障，气道压力升高及使用呼吸机后仍有严重缺氧者，应寻找原因，如痰栓、呼吸机对抗。
（3）无创呼吸机的使用在使用蒸汽湿化时，湿化器需用蒸馏水，不能用生理盐水，以免水蒸发后形成沉淀。对吸入气体必须加湿加温再进入气道，以免影响体温，吸入气体温度应控制在35~37℃。经常观察湿化器的液体量，防止湿化器的水蒸干，造成气道损伤。同时防止水太多引起过度湿化。随时清理管路中的凝结水滴，注意管路勿积水，勿打折，扭曲及成角。注意凝结水积液瓶中的水勿>1/2，积液瓶永远处于整套管路的最低位置。
（4）机械通气患儿由于建立人工气道，咳嗽反射减弱，不能自行将痰液咳出，故需人工吸痰以保证呼吸道通畅，改善气体交换，在护理过程中，如果发现患儿突然发绀、呼吸急促、躁动不安，护理人员应及时、准确对病情做出预见性的评估，考虑为痰液堵塞气道所致应及时吸痰。在患儿体位变化前后适时吸痰，准备吸痰前5min应给100%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3次，每次时间不超过10秒，果吸痰过于频繁或持续时间过长，氧饱和度会下降，甚至出现窒息和气道损伤。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%，2min后氧浓度调至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，吸痰管每次更换，吸痰是先吸净气管内的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液，以预防肺部感染。若患儿气道分泌物粘稠，应湿化气道后再吸痰。随时吸痰每0.5～1h吸痰一次，选用适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。吸痰管的直径应小于气管插管内径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起肺不张，所以吸痰多选择有侧孔可控或透明硅胶吸痰管。吸痰方法是：吸痰前先用生理盐水润滑导管前端，置入吸痰管至最深处，上提1cm，再开负压旋转边吸引边退出，吸动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插。如果进管时施压可引起气道损伤。吸引器的负压250~300mmHg（0.033~0.04MPa），压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。气管内注药操作时，必须拔掉针头，否则可能意外脱落掉入气管。
2.11出院指导
适当活动，注意休息，劳逸结合，加强营养摄入，增加机体抵抗力，定期来医院复查。口服抗生素。患儿免疫力低避免去公共场所。房间内注意开窗通风。
3小结
患者为小儿对病情表达的不是很清楚，家属也不了解如何观察病情，这就要求护理人员随时观察病情并做好健康教育指导。护理工作在整个医疗救治过程中起非常重要的作用，护理人员对任何病人任何病情下都不能失去信心，全力以赴抢救生命，不断总结、积累经验，提高专业技能。发挥团队精神，群策群力，用良好的医德、技能，全心全意为人民服务。
