农村地区医养结合养老模式优化研究基于山东省菏泽农村医养结合养老实践的思考*

李炎炎，方敏 ，王灿友

(1.长安大学，陕西 西安710064 ；

2.陕西省公民科学素质与公共政策研究中心)

医养结合是国家为满足老年人对医疗卫生与养老服务叠加需求而建立的一种新型养老服务模式。2013年9月，国务院发布《关于加快发展养老服务的若干意见》，首次提出推进医疗卫生与养老服务相结合。2015年11月，国家卫计委等部门发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。此后，多个部门多次印发政策，从医养结合机构设置与提升、护理标准设计与完善、医养结合资源整合、护理人员培训与标准、疫情防控多个等方面推动医养结合政策的落地与完善(详细政策梳理见附表1)。例如，在医养结合机构设置方面，卫健委和民政部多次联合发文为医养结合服务机构许可、审批、备案设置绿色通道。2022年7月，卫健委等11部门再次刊发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》鼓励医疗卫生机构在养老服务机构设立医疗服务站点，提供嵌入式医疗卫生服务；
支持社会力量建设专业化、规模化、医养结合能力突出的养老机构等。在此期间，关于医养结合养老模式的理论与实践探索也越来越多。如朱孔来，朱孟斐和姜文华(2020)总结了我国医养结合的不同发展模式及对策建议，刘志勇，陈雅露(2022)总结了现阶段推进医养结合发展的困局及其化解对策。诸多省市地区也不断探索，发展出多种因地制宜又著有成效的医养结合模式。然而，现有研究对于农村医养结合养老模式的关注不足。农村人口老龄化高达23.81%，远高于城市的15.82%[1]，加之农村的医疗水平相对落后，仅依靠村卫生院和乡镇医院支撑日常的医疗救助服务，农村的养老压力和医疗压力日渐增大。然而，农村医养结合仍然停留在较低的水平，只是在原有的养老服务的基础上添加量血压，测心率，测血糖等基础的检查服务[2]。长期以来，农村养老模式主要是依靠家庭养老，成员之间相互协助的养老方式，如何在农村落实医养结合养老模式，成为亟待探索的理论与现实问题。由于农村地区经济实力相对较弱，资源资金投入有限，加之各界对于农村地区的关注度不高，尚且还未形成行之有效的发展模式。与此同时与城市相比，农村养老基础存在显著差异，不能将二者一概而论，更不可照搬城市经验，而应探索出符合农村发展特点的医养结合型养老模式。因此，本研究关注山东农村地区医养结合模式的实践，通过对典型地区的案例分析，梳理目前农村医养结合的现状，并针对其困局给出合理建议。本研究对推动医养结合养老模式的发展具有丰富的理论与实践意义，同时有助于推动农村养老水平的提高，实现农村“老有所养，老有所医”。

医养结合养老模式是在传统养老模式的基础上，加入医疗救治服务，它摆脱了传统养老模式中养老和治病相分离的局限性，将养老服务与医疗救助服务进行结合，实现资源的共享，可以实现在边治病的同时进行养老。现有关于农村医养结合的有关研究主要分为以下五个方面：

第一，农村医养结合的需求研究。冯宏杰(2022)基于Andersen模型分析乡村老人对医养结合机构的需要，发现乡村老人对医养健康结合机构养老要求相对较低。这与他们的文化教育程度、职业等人口统计学因素，以及身体健康情况和长期生存状况、对医养结合的了解程度等多种因素相关[3]。韩烨，冀然(2022)研究发现，随着月消费水平的不断提高，老年人对医疗费用和医疗水平的关注度提高，且对医疗水平关注度更高；
而对医疗费用越关注，老年人越倾向社区居家养老；
对医疗水平越关注，老年人越倾向机构养老，且消费水平在就医关注对养老模式偏好选择上具有促进作用[4]。徐倩(2020)认为应该关注老年人心理健康，可以利用情绪疏导的方式帮助老年人群提升心理素质[5]。

第二，农村医养结合的模式研究。我国农村地区医养结合主要是依托乡村卫生院和敬老院开展，农村医养结合实践探索大致分为以下三种：第一种是乡镇卫生院托管乡镇敬老院的“两院一体”模式。这种模式在卫生院内设养护中心，养护中心作为卫生院的内设机构。第二种是依托现有的医疗卫生资源和养老服务资源建立医养结合养护中心，集中供养。第三种是农村医疗卫生机构与养老服务机构协议合作，乡镇卫生院/村卫生室通过与乡镇敬老院/村幸福院签订协议、服务外包、对口帮扶等方式，定期为养老机构老人提供医疗服务[6]。此外，在资金较为发达地区，也增加了基于信息化技术的农村智慧养老模式探索，例如杭州市桐庐县在农村建立了基于智慧医疗的居家医养结合服务体系[7]，能够为农村老人提供医疗养护、健康监测、远程诊疗等服务。

第三，农村医养结合养老模式发展的影响因素研究。杨芮(2022)认为，政府机制是农村地区开展医养结合养老服务的前提条件，社会人员是关键保障，联动制度是提高效率的重要基础，而长期护理险则是重要助推器[8]。田雨同，张艳，刘珍等(2021)通过多元回归分析，得出老人自理情况、赡养费用、医药花费、经济来源等是影响农村养老院对老人医养结合服务需要的主要因素[9]。郑吉友(2021)在研究中提出医养结合养老服务缺乏协同发展，多部门协作机制尚未形成，医养结合养老服务人才培养体系尚未完善，养老服务资源存在分布不均匀等问题[10]。

第四，农村医养结合模式优化研究。刘晓梅等(2019)分析了农村医养结合养老服务的主要工作方式，提出从农村和乡政府两个层面加强管理，构建更加高效的医养结合运行机制[11]。王鑫(2021)提出，根要据农村老年人的迫切需求构建多方联动运行机制，建立农村失能老年人长期护理保险制度，加大专业护理人员培养力度，健全多层次农村医养结合型养老服务保障机制[12]。赵君，王芳(2022)提出制定医养结合专项规划、建立多渠道和可持续的筹资机制、加强人才建设和信息化建设等政策建议来提升农村医养结合服务水平[6]。

第五，农村医养结合涉及的伦理问题的研究。白燕，宋梅(2019)在医养结合和儒家伦理相融合的应用中指出儒家的“慎独”思想可以提升从业者的自律性，在缺乏监督的情况下从业者可以具备应有的职业道德，对于解决养老服务中的伦理道德问题具有有效作用[13]。刘文莉(2016)在关于医养结合养老模式的伦理价值分析中指出医养结合的伦理价值在于其打破了传统养老只能局限在家庭之中的不足，强调养老平等与养老质量，针对全体老年人，对于养老资源进行整合，更好地保证老年人能够平等地享受医疗救助服务和养老服务，满足老年人的包括全身心在内的所有需求[14]。

现有关于农村地区医养结合模式的研究多是在对全国医养结合养老模式研究的整体框架下，对农村地区的相关问题进行论述，缺乏对农村地区特殊情况的总结和深入探索。为了找到符合农村地区特点的医养结合模式，本研究关注医养结合发展较快、关注度较高的山东省菏泽市，着重梳理菏泽市农村地区医养结合发展的模式和现状，在此基础上梳理农村地区开展医养结合养老的有效模式，并找出现存的问题，据此提出有针对性的对策建议。

菏泽市政府高度重视医养结合工作，专门成立领导小组，出台了一系列政策指导方案。基层地区中农村是最难以发展的地区。截至2022年初，菏泽已在农村地区新建改扩建中心卫生院125家、村卫生室1173所，推广乡镇卫生院、养老院“两院一体”模式，27个乡镇卫生院和养老院基本实现了“两院一体”模式，统筹规划乡镇卫生院和敬老院、村卫生室和农村幸福院毗邻建设、协同发展，建成34个条件优良的“医养结合村”和30多处提供上门医养结合服务的村居社区。建设养老智能化服务平台，实现县域养老服务及设施布置实现网络实时监控管理。

由于不同地区的经济发展水平和方向存在差异，因地制宜地发展医养结合模式成为农村医养结合发展的重要路径。通过对菏泽市多处农村医养结合实践进行梳理和分析，本研究总结出农村开展医养结合的三种典型模式：

第一，整合资源建设医养结合机构模式，例如成武县“温情驿站”模式。成武县农村地区卫生医疗事业规范化状况较经济发展相对滞后，农村老年群体的就医变得比较困难。成武县整合脱贫攻坚、危房改造、人居环境综合整治等政策性资金，由县政府主导，各镇街负责，村级主办，实施“乡村医养结合温情驿站”医养服务工程，建设“幸福院+周转房+卫生保健”和智慧服务平台。新建的幸福院包括具有生活起居，健康管理，休闲娱乐等多种功能的房屋，每个幸福院都配有全科的医生进行24小时值班监护，同时幸福院还与县心理驿站协会合作，为部分幸福院配备心理咨询师，实现居住、就餐、娱乐、医疗保健等“一院多能”。

第二，通过联合运营、签约协作实现医养结合服务模式。例如东明县“医内设养、养内设医”的医养结合模式。通过在医疗机构增设养老机构，以及在养老机构配备健康护理人员、康复护理设施、与周边医疗机构合作发展等途径，实现医疗服务于养老服务的结合。目前东明县已建成村卫生室、社区卫生服务站412个，乡镇卫生院18家，新建改建乡镇卫生院用房面积达32000平方米。为确保农村地区医养结合养老的融合发展，政府继续推进投资，并加快开展与社会资本合作(PPP)的项目建设，减轻政府财政的资金压力。

第三，曹县“居家为基础、以社区为依托、以机构为补充”的居家医养服务新模式。曹县全县已经建设幸福苑218处，中心敬老院4处，日间照料中心31处，同时在全省范围内率先搭建了12349民政综合养老服务信息平台。通过线上网络手段推动规范治理，推进医养结合服务业信息化建设(见表1)。

表1 菏泽农村地区典型医养结合模式比较

尽管菏泽农村医养结合实践的探索卓有成效，在一定程度上解决了农村的养老需求和就医需求，形成了多种具有参考意义的新模式，但是普遍性的问题仍然存在。

第一，医养结合服务供给不足。截至2021年底，菏泽市60岁及以上人口为161.18万人，占18.32%，65岁及以上人口为125.36万人人，占14.25%，有个别县区65周岁老年人口比重超过15%。然而，菏泽市养老床位数仅53138张，每千名老人拥有养老床位三十多张；
各类医养结合服务机构163家，总床位16500多张，入住老年人14700多人，医养结合供给服务严重不足。其中农村地区的医养结合机构更是少之又少，因此农村养老机构入住的多为失去生活能力或无儿无女的孤寡老人，其他需要照料的老年群体难以享受医养结合服务。

第二，医养结合机构基础条件较差，专业化程度较低。农村地区的基本公共卫生服务设施相对落后，仅提供相对简单的项目，如量血压，测血糖等检查，诊治感冒等轻症。如果发生其他疾病，则只能通过转诊方式去往县级或市级的诊所进行医疗救助[15]。

第三，医养结合养老模式存在资金困境。现有医养结合养老模式的资金来源仍然以政府资金为主，社会资金难以有效进入。同时，老人需要自己支付入住医养结合机构的费用，目前山东省已经在发展一些老年人的长期护理险机制，但是还只是在城镇职工之间展开的，广大农村地区的老龄人口是无法享受的。微薄的收入来源加之相对高昂的入住费用使得农民入住医养结合机构的难度居高不下。中国当前实行的基本医疗保险系统中，还并未建立符合农村老年人群体养老需要的基本保障制度。

第四，农村医养结合机构下沉程度不足。在对菏泽农村医养结合养老实践的分析中发现，农村地区的医养结合机构多是依托乡镇卫生院发展的，在村一级多是以农村幸福院的方式存在，且数量很少，说明多数农村医养结合服务下沉程度较低，对农村老人的便捷程度较低。

总体而言，出现上述问题的原因在于医养结合政策尚在不断探索中，首先，国家尚未出台针对农村地区的医养结合支持政策[16]，且医养结合涉及多部门，例如民政部，卫健委，人社部等，如何统筹多部门的资源优势，消除多头管理带来的管理错位、缺位问题，是医养结合发展的一大挑战。其次，我国地域辽阔各地情况相差较大，缺乏经验借鉴，使得农村地区只能“摸着石头过河”。再次，农村地区养老观念相对落后，“养儿防老”等居家养老观念深厚，对于机构养老相对排斥。同时社会力量进入医养结合领域不足，市场供应不足，专业人员数量较少，难以提供充足的高质量的医养结合服务。

第一，提高农村医疗卫生资金支持水平。医疗养老服务作为公共卫生服务，政府的资金支持是主要的经济来源。首先政府应加大对农村地区医养结合的资金投入。同时政府应完善相关立法，保证预算中医疗卫生经费支出落实到位。如政府加强对于专业人才培养的政策和财政支持，将资金和资源向农村地区倾斜，帮助农村培养医养结合型人才，提高农村地区培养医养结合型人才的资金支持水平。在此基础上，尽可能吸收社会力量和社会资金，利用多种PPP合作模式支持农村地区的医养结合事业发展。

第二，培养专业化人才队伍。吸引和培育医养结合的专业人才是提升农村医养结合水平的重要途径。针对目前乡镇村卫生院在岗人员，开展专业的医护人员资质考核教育培训活动，提升乡镇医生的专业能力。还要吸引外部人才，制定农村医疗卫生服务岗位需求计划，并通过独立考试、优先录取、签约服务、定向招生、定向培养等方式与高等医学院校进行合作，提升农村医养结合人才的专业化水平。

第三，完善农村长期护理险制度。长期护理险的待付机制可以让更多的老人享受到专业化的养老护理服务。马超等(2019)分析了长期护理保险与医疗费用和有价值医疗的关系，认为长期护理险可以有效地改善受益者的日常生活活动功能[17]。目前国际上很多国家通过发展长期护理险制度来提升养老的水平。例如日本的介护制度，介护制度对于我国发展长期护理险制度具有深远的借鉴意义。

第四，促进医养结合机构下沉与医护人员双向流动。由于农村地区的医疗卫生条件有限，很多的医养结合机构只能服务到乡镇一级的居民，广大的农村老人出行不便，难以实际落实医养结合服务。可以定期在农村开展流动站点，定期派医护人员下到村庄对于失能老人进行护理。乡镇的医养结合机构可以将医护人员进行排班分配，下沉到各个村庄。另外可以促进人员的相互流动，乡镇医养机构的医护人员可以去到村庄的卫生院照顾村庄的老人，为老人们带去专业的治疗和护理。同时村庄卫生院的医护人员可以到乡镇医养结合机构进行学习。实现人员的双向流动，实现医护人员的双向补充，有效释放农村现有的医疗卫生资源和人力资源，提升农村医疗卫生机构的服务水平。