结核性腹膜炎合并肝结核1例

杨英豪 刘妲妲 司梁燕 梁栋

作者单位：450000 河南郑州 联勤保障部队第九八八医院感染科

患者，男，21岁，2021年10月3日因“乏力、腹痛、腹胀半月余”来我院就诊。腹部CT、彩超均提示：腹腔积液，肝胆胰脾未见异常；
腹水结核杆菌抗体弱阳性，结核γ干扰素释放试验阴性。诊断为“结核性腹膜炎”，给予规范四联抗结核(异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗，腹水完全吸收，不适症状明显改善后出院，院外继续口服抗结核药物治疗，自诉服药不规律。

2022年2月28日，患者因“腹痛、腹胀1周”再次入院。1周前无诱因出现腹痛、腹胀，并进行性加重，伴恶心，无呕吐、腹泻、尿频、尿急、心慌、胸闷、气短等不适。体格检查：体温：36.7℃，脉搏：90次/min，呼吸：18次/min，血压94/70 mmHg。神志清，精神欠佳，体型消瘦，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平，未见肠形及蠕动波，全腹有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，无肝区叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查：白细胞6.54×109/L、中性粒细胞73.7%、血小板374×109/L、血沉21 mm/h、超敏C反应蛋白27.78 mg/L、白介素-6 12.70 pg/mL、降钙素原 0.43 ng/mL；
腹部CT示：①肝右叶多发低密度病灶，肝包膜增厚并包膜下积液(图1)；
②网膜囊增厚、渗出并腹腔多发淋巴结肿大(部分融合、钙化)、盆腔少量积液(图2)。为进一步明确病情，经与患者及家属沟通同意后，行肝脏穿刺及腹膜穿刺，结果回示：(肝组织)穿刺肝组织中见肝细胞增生，毛细血管扩张、充血，汇管区见炎细胞浸润，局部见干酪样坏死，结合TB-DNA检测结果符合结核病变(图3)。免疫组化结果显示CD34血管阳性、Ki-67阳性5%、Glypican-3阴性、AFP阴性、CK7局灶阳性、CD10阳性；
(腹膜组织)纤维组织增生伴慢性炎及急性炎，局部干酪样坏死，结合TB-DNA检测结果符合结核病变(图4)；
(肝组织、腹膜组织)TB-DNA检测结果均阳性。遂明确诊断为“肝结核”，后患者及家属要求出院到当地结核病专科医院进一步治疗。

讨论近年来，已有效控制的结核疫情再度加重，肺结核及肺外结核发病率、发病人数均呈上升趋势，但肝结核仍较为罕见，文献中鲜有报道[1-2]。一方面，肝脏的特殊性使得结核杆菌感染肝脏后难以形成病灶。肝内库普弗细胞作为体内最大的巨噬细胞，拥有强大的吞噬功能；
不同于外周组织，肝脏内T细胞CD4+∶CD8+=1∶2.5，CD8+T细胞所占比例更高，针对细胞免疫为主要方式的结核，CD8+T细胞能发挥其细胞毒性作用；
此外，胆汁能抑制结核菌。这都使得肝脏具有强大的免疫功能，减少结核杆菌入肝后形成病灶的可能性[3-5]。另一方面，肝结核临床症状不典型，检验、影像表现特异性低，除肝脏穿刺外，肝结核缺乏有效确诊手段，容易漏诊、误诊[6-7]。该患者腹部CT提示肝右叶多发低密度病灶，需与肝囊肿、肝脓肿、肝脏肿瘤等疾病相鉴别，最后依据腹穿及肝穿，取得病理结果后确诊。

图1 肝右叶多发低密度病灶

图2 腹腔淋巴结肿大、钙化

图3 肝脏穿刺病理(HE染色×200)

图4 腹膜穿刺病理(HE染色×200)

结核性腹膜炎的患者，腹腔内结核主要经由肝动脉，也可经由门静脉或淋巴系统侵入肝脏形成肝脏结核杆菌感染，当患者免疫力下降时形成结核病灶[8-9]。该患者第一次住院时腹部影像学检查均提示肝胆胰脾无异常，即肝脏无明显结核病灶，至第二次入院时发现肝脏病灶，进而确诊肝结核。此患者肝结核的形成原因多考虑为出院后未规律服药，存在少服、漏服等情况，加之患者免疫力低下，有结核杆菌侵入肝脏形成病灶，亦不排除肝结核在首次入院时已发生，只是尚未形成明显的病灶的可能。

肝结核患者需给予对症治疗及抗结核治疗，整体治疗时程长，经抗结核治疗后一般可痊愈，部分药物治疗效果欠佳或有明确手术指征的肝结核，可行抗结核联合手术治疗，以防止病情加重[10-11]。

综上所述，肝结核作为临床罕见病，症状、体征多样，检验、影像等表现特异度低，误诊、漏诊可能性大。针对免疫功能低下的患有肺结核或肺外结核患者，应注意完善相关检查以排除肝结核，必要时可行肝穿刺明确诊断。治疗上要向患者强调抗结核的足量、全程、规律的重要性，防止结核进一步进展。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。