翻转课堂联合微信平台在手外科临床实习教学中的应用

崔宜栋 崔艳青 陈斌 刘奔 孙玉亮 张虹 朱磊 许庆家

临床实习是临床医学生工作的起点，手外科的临床实习不同于关节、脊柱等其他骨科科室，有自己的特点[1-2]：手外伤患者以急诊患者为主，大多需要急诊手术治疗，患者入院后需尽快完善检查、明确诊断、尽早手术。急性创伤患者为了尽早手术，病史采集需要快速、准确，实习同学接触术前病例少、时间短，对疾病的发生、发展和预后难以有系统的概念。为调动医学生的学习兴趣与积极性，手外科实习教学需要更丰富的临床实习教学内容，同时，手足创伤患者常因流血、疼痛难以配合医学生进行反复的体格检查，学生的实践操作受到很大的限制。如何丰富手外科临床实习的教学内容，更好地理论联系实际，如何把临床操作要求高、专业性强的手外科学讲好，是一个值得手外科学教师探索的课题。翻转课堂联合现代通信技术的微信平台是一种崭新的教学模式[3-4]，成为对以课堂讲授为主的传统教学模式的一个挑战[5-6]。手外科作为一门相对独立的学科领域，目前还没有翻转课堂联合微信平台教学方法的报道。本课题将翻转课堂联合微信平台教学模式应用于手外科的临床实习教学，探索适合手外科临床实习教学的新方法。

1.1 一般资料

选取山东大学临床医学院2020年9月—2021年9月在齐鲁医院手足外科实习的医学生80名，男45名，女35名，年龄22～26岁，平均（24.4±1.7）岁，将学生随机均分成两个大组，试验组和对照组，每大组40名，其中试验组男性23名，女性17名，平均年龄（23.30±0.86）岁；
对照组男性22名，女性18名，平均年龄（23.25±0.78）岁；
差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统教学模式，包括理论学习和临床观摩的教学方法，在讲解理论知识时采用集中授课的方式，最后由老师带领学生查看患者，参观手术。1个月实习带教结束后对教学效果予以评估。

1.2.2 试验组

试验组采用翻转课堂联合微信平台教学法。（1）实习前准备：首先构建手外科临床实习教学微信群，学生自由组合，组建学习小组。教师课前在微信区中向学生推送与临床病例相关的PPT、视频等学习资料，实习学生进行自主学习，可以在微信群内和老师、同学对有疑问的地方进行交流讨论。教师围绕学习目标对临床学习资源进行讲解，对典型临床病例进行详细讲解，同时对关键词采用中英文对照标注，使学生更好地掌握知识点，扩大知识面，提高自主学习能力。（2）课堂教学：实习学生入科后，手外科的理论教学分为三部分，包括手外伤、断指（肢）再植、周围神经损伤，带教老师依据教学大纲对疾病进行讲解，针对学生在微信群中的疑难问题，进行答疑解惑。各学习小组围绕临床病例，结合自己的处理方式进行讨论，深入细致学习。针对一些有争议的临床病例，学生可上网搜索与此疾病相关的最新治疗进展，发布在小组微信群，供大家交流讨论，确定最优的治疗方案。各学习小组汇总自己的治疗方案，小组间进行讨论，更有利于加深学生对学习内容的理解。最后由带教老师进行总结评价，详细讲解学生普遍认为的难点。假如实习学生对疾病的诊断和治疗没有提出问题，则由带教老师对疾病的诊断和治疗提出问题，启发学生进行讨论，汇总形成诊疗结果。（3）实习教学：在教学查房时，带教老师提前和患者沟通交流，由实习医生查房，询问病情、体格检查，带教教师指导，查房结束以后，由带教老师评价学生的查房并交流讨论，对于有疑问的内容进行回查，明确疾病诊断，制定治疗方案，由带教教师对治疗方案内容点评、修正。同时结合手外科临床的特点，在具体诊治过程中推送临床需特殊注意事项。针对手外科急诊手术多的情况，学生可以作为助手参与手术，在带教老师的指导下，进行清创、消毒铺巾、皮肤缝合、换药等操作，配合带教老师完成肌腱、神经、血管缝合等基本手术操作，在操作过程中，带教老师注意讲解操作要点及常见错误，尤其是无菌观念、临床技能操作步骤和爱伤观念等。（4）实习结束后：带教老师向实习学生推荐相关病例的书目章节及相关的文献，实习学生自学，对未掌握的疑难点及新问题，与带教老师进一步交流讨论，同时结合手外科临床医疗实践，在具体诊治过程中推送临床需特殊注意事项。1个月实习带教结束后评估教学效果。

1.3 教学效果评估

1.3.1 问卷调查

采用调查问卷的方式评估教学效果，满分为100分，包括4个方面：教学效果、学生能力、学习态度、医学人文，评价学生对教学方法和实习效果的满意度。在外科实习课程结束后，调查问卷由微信小程序发送给实习学生。问卷回收率和有效率均为100%。

1.3.2 考核方式

实习结束后，对实习学生予以考核，包括理论测试和临床技能测试。理论测试包括选择题、判断题、病例分析题等，增加双语内容；
临床技能考试考查学生的对疾病的查体、诊断以及基本技能操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
以P＜0 05为差异有统计学意义。

2.1 问卷调查情况

总共发放和回收80份调查问卷，采用翻转课堂联合微信平台教学方法的学生的满意度评分，均高于采用以授课和临床病例观摩为主的传统教学法的学生，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 临床考核结果

采用翻转课堂联合微信平台教学方法的学生的考试成绩，明显优于采用传统教学方法的学生，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组学生满意度及考试成绩比较（分，）

表1 两组学生满意度及考试成绩比较（分，）

让学生掌握的专业知识和操作技能在临床中应用是手外科临床实习教学的目标，但手外科患者大部分为急诊患者，常伴有血管神经肌腱等开放性损伤，需急诊手术，实习同学接触患者时间短，病史采集要节省时间，同时患者因为疼痛、流血，不能反复检查及询问病史。传统的实习教学模式中，学生课前不需要预习和思考，只需要上课听课，临床现场观看带教老师的查体和手术操作，学生没有时间进一步的自己动手操作，这种临床实习教学模式很难给医学生留下很深刻的印象。传统的教学模式在手外科临床实习教学中面临严峻的挑战[7-10]。

翻转课堂在国内外被称为影响课堂教学的重大技术变革，它的理论、设计、应用、评价等方面均制定了一些标准，取得了一定的成果，弥补了传统授课教学模式方式的不足[11-13]。翻转课堂教学模式将原来需要在课堂讲授的书本知识提前至课前，将课后的巩固学习和对知识深入理解掌握转移到课堂中[14-15]。微信是一种应用普遍的社交媒体软件，具备随时、随地、随身和短、平、快的特点，可以让学生获得更多的知识来源途径，提高自主学习能力，在医学实践类课程教学中具备巨大的应用价值，实现知识传授和知识内化的颠倒。翻转课堂教学模式通过与微信平台相结合[16-19]，有助于帮助学生制定个体化的学习方案，为学生提供方便、多样的学习条件，打破了时间和地点的限制，对提高医学生的临床能力具有积极作用。

手外伤、断指（肢）再植、周围神经损伤、创面修复是手足外科最常见临床病例，以教师授课为主的传统的教学模式在以急诊为主的手足外科临床实习教学中面临严峻的挑战。本研究把翻转课堂联合微信平台的教学方法应用于手外科的临床实习教学中，对具体的疾病案例提出问题，将课上内容转移至课下，学生可利用零散时间进行课前预习。在学习过程中，以小组为单位，课前在微信群对老师提供的病例进行交流讨论、查阅相关临床资料，加强学生的独立思考、解决临床问题的能力，并进行相互补充和鼓励，一起学习，有效避免独自学习的惰性。根据实习医学生亚专业不同，给学生提供多元化、个性化的学习环境，培养医学生在疾病诊断和治疗过程中的语言表达、团队合作能力。丰富的微课视频资料，增加实习医师对急诊外伤的认识和理解，对未来的临床工作非常有帮助。另外，带教老师的角色在授课中也发生相应改变，从课本知识的讲授者变成了解决临床问题的指导者和促进者，做到因材施教，在与学生的互动过程中，促进教师的创新思维。这就要求教师个人必须具备丰富的临床和教学经验，具备扎实的理论和临床知识，提前准备好丰富的教案，掌握国内外的临床进展，比如病因病理、诊断标准、治疗策略、手术方法。课程创新要与其他学科内容的交叉，采用启发式的问题，提高医学生的自学能力，拓展医学生的知识范围，真正做到教学相长，调动学生的学习热情，为手外科的临床实习教学提供一个新的方法。但是在教学实践中，也发现了一些问题。微课视频优势虽然很多，但是需要花费大量的时间和精力去做，第三方平台也牵扯到版权问题，尽可能利用手足外科手术视频素材如清创、肌腱缝合、神经缝合、血管缝合、皮瓣切取等，制作出适合本科生临床实习学习的视频，不断完善本科生实习教学视频资料库。在讨论过程中，有的学生过于内向，对病例讨论不积极，不主动。尽管教师已经提前将制作好的病例资料课件及相关视频资料放在微信群，但无法监督学生高质量完成。这就需要带教老师牢牢把握教学重点，在微信群同时注意调动每名学生的参与热情和积极性，争取每个学生都能参与讨论，以保证教学效果。

翻转课堂联合微信平台教学模式是一种以学生为中心的教学模式，是手外科临床实习教学模式的转变，取得了满意的教学效果，在教学实践中，能增加学生在教学过程中的参与性，激发学生的学习热情，培养了学生自主学习能力、疾病诊断治疗过程中的协作精神，特别适用于手外科等急诊手术多的科室。本研究还需不断完善，让翻转课堂联合微信平台这种教学方法在手外科临床实习教学中发挥更大作用。