CCTA三维形态学术前评估在左心耳封堵导管消融一站式治疗中的应用

何 莹， 高律萍， 曹成瑛， 朱友义， 罗 焕

青海省心脑血管病专科医院放射科， 青海 西宁 810001

心房颤动属于临床常见的心律失常类型之一，也是造成卒中、心力衰竭和患者死亡的重要因素之一。近年来，左心耳封堵术已成为预防卒中发生的重要方法，患者出血风险和死亡率显著降低，但是该方法并不能改善房颤患者的临床体征。经导管射频消融能够治疗房颤，可以显著改善患者临床症状。因此，两者结合形成的左心耳封堵导管消融一站式治疗方案，既可以提升治疗效果，同时也可以减少手术并发症发生[1]。术前开展心脏结构与功能的评估对于开展手术治疗意义重大，传统的检查方法为经食管超声心动图(TEE)评价，可以对房颤患者心脏结构与功能进行分析，了解同周围结构的关系，心脏CT血管造影(CCTA)则具有扫描速度快，图像分辨率高的优势，通过重建技术可以多角度观察心脏结构与功能情况，目前在左心耳封堵导管消融一站式治疗术前评估方面逐渐推广应用[2]。本研究以进行左心耳封堵导管消融一站式治疗的心房颤动患者为研究对象，对比了CCTA三维形态学术前评估和TEE术前评估的效果，希望为寻找更加可靠的术前评价方法提供参考依据。

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月在我院治疗的98例心房颤动患者，纳入标准：诊断符合《心血管内科学》[3]中的标准；
非瓣膜性房颤；
卒中风险评估系统(CHA2DS2-VASc)评分[4]：男性≥2分，女性≥3分；
拟行左心耳封堵导管消融一站式治疗；
患者知情同意。排除标准：左心耳存在血栓；
存在先心病、心脏瓣膜病等其他心脏器质性病变；
合并有慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、肝肾功能障碍、甲状腺疾病等其他疾病。根据术前影像评估方法分为CCTA组(n=48)和TEE组(n=50)，两组患者一般资料比较，具有可比性(P>0.05),见表1。

表1 CCTA组和TEE组临床一般资料比较

1.2 治疗方法

患者均采取左心耳封堵导管消融一站式治疗方案。患者麻醉满意后在右股静脉置入6F、8F鞘管，穿刺房间隔置入8.5F房间隔鞘管，应用压力导航盐水灌注消融导管进入左心房，使用雅培公司(Abbott)提供的EnSite Precision CARTO三维标测系统下压力消融导管建立左房三维解剖模型，消融仪功率30～40 W，温度43 ℃，开展左侧环肺静脉隔离手术，对肺静脉前庭开展大环线性消融，随后完成右侧环肺静脉隔离手术，开展左心房基质标测后按照低电压去设计消融径线，开展线性消融直至恢复窦性心率。置入食道超声监测导管位置，沿着8.5F房间隔鞘管置入导丝，沿着导丝将封堵器送入左心耳，根据超声角度测定左心耳形态、开口直径并选择合适型号封堵器，准确定位后将封堵器释放，牵拉固定后确定封堵器位置良好，无左心耳内参与分流结束手术。

1.3 检查方法

CCTA组：术前行CCTA评估，仪器：西门子二代双源炫速CT(SOMATOM Definition Flash)，使用双筒高压注射器注入非离子型对比剂碘普罗胺(370 mgI/mL，0.8 mL/kg)，从患者气管分叉下0.5 cm扫描直至心脏膈面，扫描参数：管电压100～120 kV，管电流320 mA，准直128×0.625 mm，螺距0.19，矩阵512×512，旋转时间280 ms，视野200 mm。将CT获取原始图像传至医学影像后处理工作站，采取容积再现(VR)、多平面重组(MPR)等后处理方法对左心耳进行多角度、全方位观察分析。

TEE组：术前行经食管超声心动图(TEE)评估，患者含服利多卡因进行咽喉表面麻醉，将探头放置在患者食道中段，距离患者门齿30～40 cm，采用双心房切面将探头角度调整为0°对房间隔与卵圆孔瓣水平切面进行分析，选择主动脉根部切面将探头角度调整为80°～100°线路上下腔静脉长轴，分析卵圆孔瓣的纵向结构，分析是否存在裂隙，同时将探头在0°～180°之间扫查分析房间隔情况，观察是否存在回声中段以及房间隔膨胀瘤，采用彩色多普勒血流对心房水平分流情况进行检查。

两组患者均获取相关心脏结构与功能数据，包括左房内径(LAD)、左室内径(LVD)、左心室射血分数(LVEF)、左心耳容积变化率(VCR)、左心耳舒张末期容量(EDV)、左心耳收缩末期容量(ESV)、左心耳最大充盈速度(PFV)、左心耳最大排空速度(PEV)、左心耳口部长径和左心耳深度。

1.4 统计学处理

2.1 CCTA组和TEE组患者心脏超声参数比较

两组患者LAD、LVD、LVEF、左心耳VCR、左心耳EDV、左心耳ESV、左心耳PFV、左心耳PEV、左心耳口部长径和左心耳深度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 CCTA组和TEE组患者心脏超声参数比较

2.2 CCTA组和TEE组治疗指标比较

CCTA组Watchman装置植入成功率明显高于TEE组(P<0.05)，而手术时间和X线曝光时间明显短于TEE组(P<0.05)。见表3。

表3 CCTA组和TEE组治疗指标比较

2.3 CCTA组与TEE组预测和实际封堵器大小比较

封堵器大小预测值、实际值两组间比较，差异无统计学意义(P<0.05)；
CCTA组实际和预测封堵器大小的差值明显低于TEE组(P<0.05)。见表4。

表4 CCTA组和TEE组预测和实际封堵器大小比较

2.4 CCTA组与TEE组预测和实际封堵器大小相关性

CCTA组预测和实际封堵器大小呈正相关，且一致性较高[r=0.806，ICC=0.805(95%CI：0.678～0.886)，P<0.05]；
TEE组预测和实际封堵器大小呈正相关，一致性一般[r=0.339，ICC=0.321(95%CI：0.050～0.549)，P<0.05]。见图1。

图1 两组预测和实际封堵器大小相关性

2.5 典型病例

图2为某患者CCTA图像，女性，51岁，为阵发性房颤患者，术前CCTA显示测量左心耳最大径20.50 mm，见图2(a)，图2(b)和图2(c)显示了勾画Watchman封堵器预判着陆区位置，图2(d)为术后3个月CCTA复查，显示封堵完好，无残余漏。

图2 某患者CCTA图像

房颤是临床常见的心律失常类型之一，主要是心房电活动紊乱形成的心房无序颤动，最终引发心脏收缩与舒张功能异常。房颤发生后患者心室舒张充盈减少后心脏射血减少，最终引发全身血液供应减少，左心耳是心房无序电活动高发部位，而且极易形成血栓，对生命安全产生严重影响[3]。左心耳封堵术一直是降低血栓栓塞的重要方式，不会增加出血事件发生，通过联合射频消融治疗可以让患者恢复窦性心律，同时降低卒中风险。射频消融治疗已成为房颤常规治疗方案，近年来提倡采用左心耳封堵导管消融一站式治疗应用在房颤患者中，既可以改善患者临床体征取代抗凝药物，减少栓塞事件发生，同时减少了穿刺的次数，为房颤患者预防卒中、降低死亡率提供了可靠的治疗方法[5]。

在开展左心耳封堵导管消融一站式治疗前临床主要采取TEE评价肺静脉同左心房连接关系，同时可以为左心房和肺静脉内血流动力学信息提供一定的依据，在合理选择封堵器尺寸时可以提供相应的数据[6,7]。但是TEE虽然成本低、无辐射性，但在部分患者成像过程中会存在模糊区、盲区等情况，因此在术前评价患者心脏功能与结构方面特异性一般[8]。本研究对比了CCTA和TEE两种方法应用在左心耳封堵导管消融一站式治疗中的作用，两种检查方法在评价患者心脏与结构相关指标方面不具有差异性，效果相当。本研究中CCTA组手术时间和X线曝光时间明显低于TEE组，CCTA检查扫描空间分辨率高，不会受到声窗限制，因此一直是肺静脉解剖结构及变异的金标准，而且随着计算机技术的发展，CCTA可以通过立体显示左心房及肺静脉复杂的解剖结构变化，有助于缩短术中透视时间和提高手术成功率[9]。

本研究还发现CCTA组Watchman装置植入成功率明显高于TEE组，且CCTA组实际和预测封堵器大小差值低于TEE组，通过相关性分析发现CCTA组预测和实际封堵器大小呈正相关，且一致性较高，在这一点上优于TEE检查。有研究发现CCTA提供左心耳开口数值最大，TEE次之，这种情况发生可能与术前禁食和麻醉造成左心耳容量负荷下降有关，最终造成了TEE测量数值较小[10]。研究发现CT检查空间分辨率高，而粗大的梳状肌影响对左心耳大小的测量，同时由于患者左心耳开口位置和轴向的差异，不同成像技术在测量时最佳平面选择不一致造成，CCTA可以通过重建技术形成左心耳三维图像，因此能够旋转视图角度以最终封堵器锚定区位置平面对左心耳开口进行测量评估[11]。有学者报道发现左心耳带下会伴随不同时期血容量状态发生变化，CT在正常容量状态下测定，更接近日常生活中大小，TEE则在禁食6 h后进行，一般血容量会降低，因此测量结果无法代表真实状态左心耳大小[12,13]。有学者证实了左心房容量负荷后，左心耳开口大小和深度平均增加2 mm，2 mm相当于心耳开口大小7%～10%，因此会对封堵器型号的选择产生影响，同本研究观察结果一致[14]。

CCTA在术前评估中的作用要高于TEE检查，可以多角度对左心耳形态轴向、毗邻结构和最佳锚定位置评估，预测封堵器型号大小，更适用于TEE检查无法耐受患者，依从性更高，但对于存在肾功能不全或者造影剂过敏患者应谨慎应用[15]。本研究分析了CCTA和TEE在左心耳封堵导管消融一站式治疗中术前评估效果，为临床合理选择术前评价手段提供了一定的依据，同时为临床更好选择封堵器型号大小提出了一定的建议。但是未能对患者开展长期性随访观察分析术前评价对于患者远期预后的影响，今后还需要延长随访时间、开展多中心研究深入论证。

综上可知，CCTA三维形态学术前评估在左心耳封堵导管消融一站式治疗中有较好的应用价值，有利于封堵器植入成功，缩短手术时间和X线曝光时间。