妊娠期甲状腺功能减退合并GDM患者甲状腺功能与糖代谢水平变化

孙 燕 王佳盈 任 倩 裴梦然 李淑文

河北省秦皇岛市第一医院(066000)

妊娠期甲状腺功能减退不及时有效治疗可引发一系列不良妊娠结局[1-2]。而妊娠期甲状腺功能减退会增加妊娠期糖尿病(GDM)发病风险，进而影响孕妇甲状腺功能，加重孕妇体内糖代谢紊乱程度和胰岛素抵抗，增加不良妊娠结局发生率[3-4]。对妊娠期甲状腺功能减退合并GDM尽早诊断治疗，加强对孕妇甲状腺功能和糖代谢监测，对改善妊娠结局意义重要[5-6]。甲状腺激素分泌不足会发生甲状腺功能减退症疾病[7]。孕妇出现甲状腺功能减退时可增加GDM发病概率，进而影响孕妇糖代谢。糖代谢动态平衡对维持机体能量具有重要意义[8-9]。本文主要研究妊娠期甲状腺功能减退合并GDM患者甲状腺功能、糖代谢水平变化，为临床工作提供证据。

1.1 研究对象

选取2018年3月—2020年10月在本院就诊的妊娠期甲状腺功能减退合并GDM患者45例(观察组)，产前检查健康孕妇为对照组45例。纳入标准：①符合《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》以及《妊娠合并糖尿病诊治指南》关于妊娠期甲状腺功能减退合并GDM诊断标准[10-11]；
糖耐量试验确诊为妊娠期糖尿病；
孕早期(6～12周)、中期(13～28周)、晚期(37～40周)；
常规产前检查；
单胎妊娠。排除标准：有甲状腺手术史；
服用过抗甲状腺功能异常药物；
严重肝、肾功能异常；
有精神障碍和语言沟通障碍；
自身免疫性疾病和传染性疾病；
合并恶性肿瘤；
先天性畸形的胎儿；
妊娠前糖尿病、糖耐量异常、甲状腺功能异常。孕妇签署知情同意书，本研究经院伦理委员会批准。

1.2 检测方法

1.2.1甲状腺功能指标抽取空腹静脉血，电化学发光法检测血清甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)水平，贝克曼电化学发光免疫分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)。

1.2.2血糖水平采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FBG)、餐后1h血糖(PBG1h)、PBG2h、糖化血红蛋白(HbAlc)水平。

1.2.3胰岛功能指标采用SQ120电化学分析仪(上海金鹏分析仪器有限公司)检测空腹胰岛素(FINS)、餐后1h胰岛素(1hINS)水平、，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。采用放射免疫分析法检测胰岛素、C肽水平。

1.3 不良妊娠结局

统计不良妊娠结局，包括流产、早产、产后大出血、羊水量异常、新生儿窒息。

1.4 统计学处理

2.1 一般临床资料

观察组45例中，孕早期16例、中期15例、晚期14例；
观察组与对照组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 糖代谢水平比较

与对照组相比，观察组FBG、PBG1h、PBG2h水平较高，HbAlc水平较低，且观察组孕早期、孕中期、孕晚期FBG、PBG1h水平依次降低(P<0.05)。见表2。

表2 各组糖代谢指标水平比较

2.3 各组胰岛功能指标比较

观察组FINS、1hINS、HO-MA-IR指数、胰岛素、C肽水平均高于对照组，且观察组孕早期、孕中期、孕晚期FINS、1hINS水平依次降低(P<0.05)。见表3。

表3 各组胰岛相关功能指标比较

2.4 观察组不同孕期甲状腺功能指标比较

观察组孕早期、孕中期、孕晚期血清FT3、FT4、T3、T4水平未见差异，TSH水平依次降低(均P<0.05)。见表4。

表4 观察组不同孕期甲状腺功能指标比较

2.5 不良妊娠结局比较

观察组不良妊娠结局总发生率与对照组未见差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良妊娠结局比较[例(%)]

2.6 观察组孕期TSH与FBG、PBG1h水平相关性

观察组孕期TSH与FBG、PBG1h水平均呈正相关(r=-0.303、-0.431，P=0.043、0.003)。

甲状腺功能减退是由于甲状腺激素分泌过少或甲状腺激素抵抗所引起的一种低代谢综合征，伴随着全身多系统功能减退症状，女性妊娠期甲状腺生理变化较大[12]，机体对甲状腺激素的需求量也大幅度增加，因此妊娠期间甲状腺功能减退的病情会大大加重，进而引发流产、早产、胎盘早剥、产后大出血等一系列的不良妊娠结局，同时还会影响胎儿神经系统的发育[13-14]。糖尿病和甲状腺功能减退均为内分泌代谢系统性疾病，同时也是妊娠期常见的两种合并症。研究甲状腺功能与糖代谢水平的变化对妊娠期甲状腺功能减退合并GDM的早期诊断有重要意义[15-16]。

TSH具有促进甲状腺激素合成作用[17]。研究表明[18]，甲状腺功能减退会导致孕妇机体内糖代谢水平受到影响，甲状腺激素和TSH也会参与孕妇全身系统的新陈代谢，在GDM的发病机制中发挥着重要作用，当孕妇发生甲状腺功能减退时，TSH的水平会迅速上升，进而导致胰岛素抵抗增加。T3、T4也是检测甲状腺功能的重要指标，在影响胎儿神经系统发育等方面发挥着重要作用[19-20]。当女性妊娠开始时，母体中甲状腺就会出现一系列生理变化，进而影响孕妇原有的甲状腺稳定功能。本文研究结果中，随着妊娠期增加，TSH水平逐渐降低。既往研究表明[21]，妊娠期甲状腺功能减退孕妇体内FT3、FT4、T3、T4水平低于正常孕妇，是诱发GDM的风险因子，提示妊娠期甲状腺功能减退与GDM发病有关。

张艳彬研究表明[22]，TSH水平越高，孕妇血糖水平越紊乱，患有GDM的可能性越高，当妊娠妇女患有甲状腺功能减退症时，其体内血转运蛋白的表达会出现异常，进而发生胰岛素抵抗，此时孕妇体内胰岛素控制血糖转运的功能急速下降，降低体内组织对血糖的利用率，使孕妇血糖升高继而发生GDM。本研究显示，妊娠期甲状腺功能减退合并GDM孕妇FBG、PBG1h、PBG2h水平较高，HbAlc水平较低，随着妊娠时期延长FBG、PBG1h、逐渐降低。研究显示[23]，血糖和促甲状腺激素有较密切联系，当两者水平发生异常时会对孕妇及胎儿造成严重影响。提示在治疗孕妇甲状腺功能减退时要严格观察血糖情况，若血糖代谢出现问题应及时控制血糖，防止妊娠期糖尿病发展。

胰岛素在促进脂肪的合成、促进葡萄糖进入细胞，抑制脂肪的分解氧化，减少游离脂肪酸中发挥着重要作用，当孕妇机体中的胰岛素较高时会导致糖代谢水平异常，进而加重孕妇病情严重程度[24-25]。C肽主要由胰岛β细胞分泌而来，能准确反映胰岛细胞功能[26]。有研究表明[27]，妊娠期甲状腺功能减退患者由于细胞内胰岛素的刺激会降低机体内葡萄糖转运速率，是常见的胰岛素抵抗现象，而胰岛素抵抗会随着孕妇病情加重而显著升高，与本文中观察组HOMA-IR水平较高结果一致。有研究指出[28]，妊娠期甲状腺功能减退造成的胰岛素抵抗是增加GDM发病的主要原因，由于胰岛素抵抗与葡萄糖-脂肪酸循环后所引起的外周胰岛素反应性减少，而降低了胰岛素敏感组织的血流速率。

妊娠期甲状腺功能减退合并GDM孕妇血液中升高的血糖会经过胎盘直达胎儿体内，为尽快消耗这些异常增多的糖分，胎儿就会消耗过多的氧气，进而导致宫内缺氧，严重情况下会使胎儿死亡[29-30]。王昕[31]研究指出，妊娠期甲状腺功能减退合并GDM会使胎儿在宫内的生长受限，继而出现流产、早产、产后大出血、羊水量异常、新生儿窒息等不良妊娠结局。本文结果中，妊娠期甲状腺功能减退合并GDM孕妇发生有流产、早产、产后大出血、羊水量异常、新生儿窒息5种不良妊娠结局，但与对照组比较总发生率未见统计学差异，可能纳入例数较少的原因所致。经相关性分析，不同孕期中患者血清TSH与FBG、PBG1h水平变化均呈正相关，说明两者在妊娠期甲状腺功能减退合并GDM中起着关键性的作用。

综上所述，妊娠期甲状腺功能减退合并GDM患者甲状腺功能、糖代谢、胰岛功能发生异常，对临床诊治有指导意义。