周丽琴，梁松平，朱 慧，连一帆，徐 婷，王 丹
（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；
2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）
银屑病（Psoriasis）是免疫介导的慢性复发性炎症性皮肤病，临床以红斑基础上覆盖多层银白色鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜现象及点状出血现象为特征性损害［1］。1984年流行病学调查显示中国银屑病患病率为0.123%［2］，2008年中国6省市银屑病平均患病率为0.47%［3］，2017年西南4省市银屑病平均患病率为0.5%［4］；
可见我国银屑病患病率呈上升趋势。西医治疗银屑病主要有免疫调节或抑制剂、抗炎药物、生物制剂和物理光线等［5］，效果虽快，但普遍副作用较大；
由于长期应用，药物缺乏组织特异性而易产生药物的不良反应，有些治疗方法甚至有潜在性的致癌风险。中医药治疗银屑病则是在辨证论治理论体系指导下，以活血化瘀为基本治则选方用药，并随证予以加减。现基于从“瘀”论治的基本治则对中医药治疗银屑病的作用机制进行总结。
1.1 西医对银屑病病因病机的认识虽然国内外各领域对银屑病的病因病机进行了多方位研究，但至今仍未完全明确。目前相关领域主要认为其病因可能与遗传、免疫、感染等因素相关，以免疫介导为主要发病机制［1］。免疫紊乱引起促血管生成炎症因子、细胞趋化因子、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等表达异常［6-7］。而血瘀即血液运行不畅甚至凝滞，还有观点认为血瘀证的发生发展与血液的运行状态的变化密切相关，包括血流量的改变、血液流变学的改变。同时，内皮功能的改变及组织形态学的改变也可以影响血瘀证的发生发展［8］。有研究发现［9］，银屑病的免疫机制包括非特异性和特异性免疫，非特异性免疫细胞包括中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、角质形成细胞、树突状细胞等，特异性免疫细胞包括Th1/Th2细胞、Th17细胞、Th22细胞等，各种免疫相关细胞参与着银屑病的发生发展。银屑病主要发病过程为：在遗传背景下，肝巨噬细胞（kupffer cells，KC）受诱发因素刺激后，释放抗菌肽及一系列细胞因子，促使未成熟的树突状细胞（dendritic cell，DC）活化；
经过一系列的炎症效应，形成正反馈强化回路，最终导致银屑病皮损形成，并不断反复［10-12］。因此银屑病的发病很可能是其中一种或者多种免疫相关细胞因子发生了改变。
现代研究者利用多普勒激光血流仪观察银屑病患者皮损处发现，其皮肤血流灌注强度比正常人的高很多，而且同一患处皮肤的血流灌注的增加强度较正常皮肤更明显［13］；
但与其相反的是，银屑病患者甲襞微循环的血流灌注较正常皮肤的血流灌注低，这一点与各部位的皮肤生理结构不同相关。现代医学研究虽尚未完全明确引起银屑病患者血液流变学改变的原因及相关机制，但有研究者发现银屑病患者血液流变学的改变是具有规律性的，主要表现为血黏度的增高［14］。樊丹采［15］通过动物实验验证了银屑病患者全血标本中红细胞聚集指数、血黏度等的异常，说明银屑病的发病很可能与血液的不同状态相关。有研究发现血管形态改变也影响着银屑病的发生发展，费文敏等［16］通过激光多普勒散斑血流仪观察寻常型银屑病患者不同部位微循环血流灌注的改变情况，发现银屑病患者皮疹处的毛细血管数量较非皮疹处明显增多，且有血管扩张、管径增宽的现象，血管走形出现迂曲婉转，呈血管瘤样外观，故整体毛细血管网较为发达。研究表明血管内皮细胞增生也会导致银屑病皮损处新生血管形成等一系列变化。周萌等［17］则认为血管内皮损伤引起的血液高聚、高黏、高凝状态最终可引发毛细血管收缩，促进血管内皮细胞生长，促使血管平滑肌细胞增殖，从而阻碍皮肤组织的微循环功能，导致银屑病的发生。
1.2 银屑病的中医病因病机及“瘀”的重要性银屑病的命名在古代有很多，其中大部分是根据症状命名的，如“干癣”“松皮癣”“银钱风”“白疕”等。《医宗金鉴》认为，本病的机理“皆是风邪客肌肤，亦有血燥难外荣”，此句道出了内外合邪为银屑病的主要病因病机。李皓月等［18］结合各中医文献将银屑病的中医病因病机归结为七点，包括血热耗伤，气津两亏；
风邪客表，血燥难荣；
血瘀气滞，热壅血络；
血虚生风，肌腠失养；
风湿互结，伤营化燥；
脏腑积热，毒热内蕴；
玄府郁闭，热毒蕴结。总的来说，银屑病的病因病机与血分相关的有血热、血燥、血虚、血瘀等［19］；
与五脏相关的有肝、脾、肺等；
与外邪相关的有风、寒、湿、热等［20］。而这些病因病机发展的最后，均可归结到“瘀”。“瘀”是银屑病最终的病理因素，是引起银屑病皮损的直接原因，在银屑病的发生发展中发挥着重要作用。
《医林改错》曾记载“血受热则煎熬成块”，即素体血热之人，或血热之人再次感受热邪，或素体阳热偏胜之人发病日久，皆可导致热邪煎熬津液，而津血同源，血液渐渐凝滞而成瘀；
素体血燥之人，长期伤津耗气，导致气血渐渐亏虚，血液运行不畅而成瘀；
血虚或素体虚弱之人，本就气血不足，无法推动血液正常运行，亦可出现血瘀，即因虚致瘀［21］。瘀则不通，引起血液运行状态发生变化，引发皮损，从而导致银屑病的发生。银屑病往往以血热为先，血热、血燥最终都会转化为血瘀，甚至血瘀始终存在于银屑病的整个病程。从脏腑理论出发，银屑病的“瘀”，也与多脏腑相关，尤其是肺脾肝。肺主一身之气，肺功能失调则气机失调，而气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；
脾主统血，脾功能失调则脾气不能摄血，血溢于脉外则形成血瘀；
肝主疏泄，可疏通全身气机，亦可调畅情志，肝功能失调则可出现气机郁滞以引起血瘀，而脏腑功能失调中引起致“瘀”最常见的因素为肝气郁结［22］。而各脏腑之间互相影响，任一脏腑功能失调都有可能导致血瘀。“瘀”则引起血管内皮损伤，免疫紊乱，激活炎症因子，导致银屑病的发生。风寒湿邪客于腠理，搏结气血，引起气机阻滞，进而形成血瘀证。患者或感受寒邪、或在治疗过程中应用诸多苦寒之药，导致寒邪凝滞，致使脉络阻塞不通，便可形成血瘀；
或感受热邪，或在治疗过程中应用大量热盛药物，伤及气机，煎熬津液，出现血瘀，引发银屑病。
2.1 调控免疫机制研究发现，中医药治疗银屑病的免疫学机制主要是对免疫细胞或细胞因子的调控［23］。米宜静等［24］运用解毒化瘀汤（生地黄、土茯苓、板蓝根、当归、桃仁、红花等）治疗40例血瘀证银屑病患者，结果显示患者血清中的肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素8（IL-8）水平相比于治疗前均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。张雪冰等［25］治疗血瘀型银屑病运用桃红二芍汤（桃仁、红花、赤芍、白芍、三棱、莪术等）为基础方，观察其临床疗效及对血清TH1/TH2水平的影响，发现治疗2周后血清中γ干扰素（INF-γ），白细胞介素4（IL-4）水平明显降低（P＜0.05）。靳晓琪［26］通过动物实验观察丹参白疕消丸提取液在治疗银屑病过程中是否发挥活性，结果显示小鼠模型体内的TNF-α、白细胞介素1β（IL-1β）的水平明显降低（P＜0.05），说明丹参白疕消丸提取液能抑制TNF-α、IL-1β的水平，从而调节相关免疫机制。黄梅等［27］探究针灸对寻常型银屑病患者血清白细胞介素6（IL-6）、TNF-α水平的影响，对照组40例患者用常规西医疗法，观察组40例在对照组的基础上加上针灸（取穴：膈俞、肝俞、脾俞、合谷、委中等）治疗，均治疗12周，结果发现治疗后两组患者血清IL-6、TNF-α水平较治疗前降低（P＜0.05），观察组降低幅度明显大于对照组（P＜0.05）。李斌等［28］认为走罐可能通过调节辅助性T细胞Th1/Th2平衡性，减少炎症因子的释放，使银屑病皮损局部炎性反应免疫应答下调，从而达到治疗目的。可见，中医药可以通过降低银屑病患者血清中部分炎症因子，调节免疫机制的平衡性，来治疗银屑病。
2.2 调节血液流变学指标及血管状态血液流变学主要包括全血黏度、血浆黏度、血小板功能等方面［29］。血液流变学的改变与银屑病的发生发展密切相关。杨素清等［30］观察蜈蚣败毒饮（蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、乌梢蛇、甘草）联合火针（皮损处）治疗斑块型银屑病（血瘀证）的疗效，研究其对血液流变学的影响，结果显示治疗后随着皮损的消退，患者全血浆黏度、血黏度低切、血细胞比容水平比治疗前明显降低（P＜0.05）。刘秀玲等［31］探讨窄谱中波紫外线联合活血解毒方（白花蛇舌草、鸡血藤、丹参、玄参、莪术、陈皮等）对血瘀型银屑病患者血液流变学指标的影响，观察组予以窄谱中波紫外线，治疗组加上活血解毒方，共治疗2个月，治疗后，两组全血黏度低切、全血黏度高切、红细胞压积、血沉均降低，研究组降低幅度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。栾冰［32］通过探究化瘀通络类中药对银屑病血管新生特性的影响及其作用机制，该研究以人脐静脉内皮细胞（human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）为研究对象，模拟银屑病血管新生内环境，以血管内皮生长因子（vinyl ester glass flake mortar，VEGF）为刺激因子干预HUVECs，完成体外促进血管新生，再选用临床治疗银屑病常用的化瘀通络类中药有效成分，即灯盏花乙素（scutellain，Scu）、丹皮酚（paeonol，Pae）、羟基红花黄色素A（hydroxysafflor yellow A，HSYA），对血管新生模型进行干预，结果显示三种中药有效成分均能抑制VEGF促进的血管新生，改善炎症反应。由此可见，中医药可以通过改善银屑病患者血液流变学指标及血管状态，从而影响着银屑病的严重程度及发展过程。
2.3 调节代谢功能银屑病常与多种代谢性疾病相伴发，如高脂血症、代谢综合征等［33］。中医药治疗银屑病通过促进生物合成，进而促进体内类固醇激素的合成，从而发挥抗炎机制，对患者的整体代谢功能进行改善［34］。向聪莲［35］基于网络药理学及代谢组学探讨固本祛湿化瘀方（白术、赤芍、莪术、黄芪、熟地黄、土茯苓等）治疗银屑病的机制，利用代谢组学的方法，分析银屑病患者的血清代谢状态，初步发现固本祛湿化瘀方可以在一定程度上改善患者的血清代谢状态。杨素清等［36］将银屑病患者分为治疗组33例和对照组30例，分别予蜈蚣败毒饮（蜈蚣、紫草、鬼箭羽、土茯苓、乌蛇、甘草）和郁金银屑片口服，比较治疗前后血脂变化，结果发现治疗组治疗后血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平明显降低（P＜0.05），实验证明，蜈蚣败毒饮可通过调节代谢功能治疗银屑病。可见，中医药可以通过调节银屑病患者的整体代谢功能，进而对银屑病的发病进行调控。
综上所述，银屑病是一种慢性炎症性疾病，其病因不明确，且发病机制复杂；
在银屑病发生、发展过程中，以“瘀”为切入口，采取合适的中医药治疗，通过调节患者免疫机制、血液流变学指标以及代谢功能等，来达到治疗目的，不仅可取得显著疗效，且安全性好，复发率低。虽然上述研究揭示了中医药治疗银屑病的部分作用机制，但仍存在未解决的问题，如中药种类繁多，成分错综复杂，还需要进一步研究中药具体成分对银屑病的具体调控机制以及大量的临床研究和数据支持，从而达到更精准的治疗；
且中医药的辨证施治具有个体化特点，缺乏统一的评判标准，有待更加标准化和规范化。同时中医外治在治疗银屑病方面也有显著的疗效，需更多地挖掘中医外治治疗银屑病的作用机制，以充分发挥中医中药治疗银屑病的优势。
