幕上、下联合入路治疗跨横窦硬膜外血肿临床疗效研究

姜成国，李晋江，梁国标，宋振权，潘冬生，李靖远，谭 俊

北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016

枕部跨横窦硬膜外血肿（supra and infratentorial extra dural hematoma，SIEDH）是创伤性后颅窝硬膜外血肿的一个特殊类型，占所有硬膜外血肿的1%～4%［1-2］。SIEDH多为暴力所致，使枕部骨质断裂、板障或静脉窦损伤出血，其除具有血肿的占位效应外，还能直接压迫横窦导致静脉回流压力升高，或压迫四脑室导致梗阻性脑积水，造成颅后窝压力急剧升高，形成危险性极高的枕骨大孔疝，进展迅速，容易丧失抢救机会，患者从清醒快速进展到呼吸循环抑制而迅速死亡，其如能在早期得到适当的诊断治疗，可以大幅度改善患者的预后情况。本研究采用跨横窦骨瓣开颅手术治疗此类血肿，获得良好临床疗效。现报道如下。

1.1 一般资料 选取自2018 年2 月至2022 年2 月收治32 例手术治疗跨横窦硬膜外血肿患者为研究对象。其中，男性24例，女性8例；
年龄范围19～63岁，年龄（41.5±14.0）岁；
术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）［1］≤8 分8 例，9～12 分13 例，13～15 分11 例。本组32 例患者均有枕部或顶枕部直接暴力伤。其中，摔伤16 例，车祸伤7 例，高处坠落伤6 例，其他3 例。临床表现：头晕、头痛17 例，颈部强直、疼痛13 例，频繁呕吐8 例；
12 例出现意识不清，2 例曾出现一过性意识不清。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 本组32 例患者术前跨横窦硬膜外血肿在CT 上多数表现为梭形，呈高密度改变，脑干受压明显，环池显示不清。所有患者均采用幕上、下联合入路行手术治疗，取侧卧或俯卧位，头部高于心脏，以降低静脉血液回流压力，减少术中出血。根据术前CT 检查提示血肿位置及大小，设计皮肤切口，枕下均采用中线直切口，显露幕下血肿，切口延伸至幕上，向血肿优势侧形成拐杖型切口，非优势侧依据血肿量决定是否做“L”型延伸。骨瓣边缘避免直接显露窦汇，预留骨桥悬吊；
骨瓣的窦汇远侧，尽量包含血肿中心最厚处的大部分区域。避开窦汇、横窦、矢状窦末端投影位置钻孔，清除血肿，悬吊硬脑膜，彻底止血，硬膜外置引流管，根据情况复位固定骨瓣。横窦表面的凝血块不必过多清除，避免造成横窦损伤出血；
若横窦破裂出血较快，取明胶海绵压迫后，用生物胶粘合止血。其中，1 例先行额颞叶挫裂伤，清除去骨瓣减压术后复查CT，显示枕部血肿增加，遂清除枕部跨横窦型硬膜外血肿。其余5 例合并有额颞叶对冲伤者，仅动态观察，无进一步加重表现，未对额颞叶对冲伤行手术治疗。

1.3 观察指标及疗效判定标准 记录患者术后GCS 和出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）［2］，术前最大血肿厚度、后颅窝血肿量及总血肿量。血肿量采用多田公式计算。

血肿量（ml）=（a×b×c）/2

a 表示最大出血面积CT 层面的最大出血直径；
b 表示同一CT 层面（即最大出血面积CT 层面）上与a 呈90°的最大直径；
c 表示有出血的CT 层面的近似数目×层厚。

GOS 具体标准：5 分为优，恢复良好，能正常生活，有或无轻度神经障碍；
4 分为良，中度病残，但生活能自理；
3 分为中，重度病残，意识清楚，生活不能自理；
2 分为差，植物生存；
1 分为死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

头颅CT 检查提示，枕部幕上双侧血肿23 例，单侧5 例，单纯幕下血肿4 例；
CT 影像发现顶部或枕部骨折22 例。根据多田公式计算血肿量范围为27.0～165.0 ml，血肿量为（54.3±27.0）ml。血肿厚度幕上最大4.0 cm，幕下最大厚度为2.5 cm。在治疗中所见枕骨骨折26 例，骨折延伸至枕骨13 例，骨折线均跨过横窦；
术中清除血肿后静脉窦活动性出血12 例，均予压迫悬吊后止血，硬脑膜出血15 例，骨折处板障渗血22 例，未见明显出血点3 例。术后当日复查头颅CT 显示硬膜外血肿清除干净，后续CT 复查无迟发性血肿发生。经积极手术治疗后，硬膜外血肿大部分清除，脑干受压解除，环池显示清楚。本组32 例患者经手术治疗，效果较好；
出院时，31 例患者GOS 评分为5 分，1 例患者GOS 评分为4 分。典型病例见图1。

图1 患者男性，24岁，跌倒时枕部着地，入院时GCS为13分，出院时GCS为15分，无神经功能障碍（a.术前CT轴位显示幕上血肿位置；
b.术前CT轴位显示幕下血肿位置；
c.术前CT冠状位显示血肿位置；
d.术前CT矢状位显示血肿位置；
e.术前CT静脉成像示右侧横窦未显影，窦汇、左侧横窦及上矢状窦末端被血肿推挤移位；
f.术后CT显示血肿完全清除，四叠体池无明显受压；
g.术后CT显示幕上、下血肿清除后，四脑室、桥前池受压情况缓解；
h.双侧幕上开颅骨瓣复位，幕下骨窗开颅；
j.术后CT静脉成像复查显示右侧横窦恢复显影，静脉窦恢复解剖位置、显影良好）

跨横窦硬膜外血肿作为硬膜外血肿的特殊类型在临床中较少见，常合并枕部颅骨骨折，骨折线、板障、导静脉出血，枕部硬膜剥离、撕裂出血，骨折片损伤横窦引起出血，对冲伤导致的额、颞叶脑挫伤、脑出血［3-4］。本组32 例患者均有明显枕部直接暴力外伤史，22 例头颅CT 骨窗位发现枕骨骨折。术中证实硬膜外血肿多来源于静脉窦和骨折板障出血，出血向幕上、幕下延伸形成血肿。与脑膜中动脉出血形成的硬膜外血肿相比较，跨横窦硬膜外血肿早期缺乏特异性的神经系统症状及体征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，并伴有颈部疼痛，不易缓解［5］。对于颅脑损伤患者，特别对枕部直接受伤患者应引起高度重视。由于后颅窝空间小，脑干等重要神经核团结构密集且容积较小，因此，代偿能力有限，血肿一旦形成明显占位效应，可使脑干和第四脑室受压，影响脑脊液循环通路，导致颅内压急剧增高，迅速发生枕骨大孔疝，小脑幕切迹疝，压迫枕骨大孔造成枕骨大孔疝［6］。患者可由神志清楚的状态下突然发生呼吸骤停循环抑制，特别是血肿以幕下为主时，意识障碍和瞳孔改变常出现在呼吸停止之后，临床上通常没有充足的抢救时间，而导致严重的后果。跨横窦硬膜外血肿救治的关键在于早期明确诊断。CT 影像检查至关重要，对于有明确的枕部外伤史患者，CT 示枕骨骨折，特别是骨折线跨横窦或者窦汇者，或合并有窦汇硬膜外血肿者应予应高度重视，动态影像学观察能及时发现病情进展，尽早发现迟发性血肿［6］。颅脑创伤指南中显示，单纯的幕上血肿＞30 ml 或幕下血肿＞10 ml 即有手术指征［7-8］。但跨横窦硬膜外血肿具有发病机制及解剖结构的特殊性，因此，若有以下情况出现，应倾向选择积极的手术治疗，不能单纯以血肿量作为手术指标［9］。（1）神经系统症状和体征（如头痛、恶心、呕吐、意识障碍及锥体束征等）在治疗过程中不缓解，或进一步加重者。（2）局部占位效应明显者，影像学显示第四脑室受压，有梗阻性脑积水征象者。（3）合并枕叶挫裂伤，特别是合并有小脑挫裂伤者。术前充分评估，判断有无横窦损伤，对手术风险预测和术前准备有很大的指导作用。术前如判断有明显的横窦损伤，要准备自体血回输、充分备血，术中准备显露静脉窦损伤区，做静脉窦修补准备［10-11］。目前，采用幕上、下联合入路并保留横窦、矢状窦上骨桥仍然是一种安全有效的手术方式［7，12-13］。手术时应主要注意以下几点：（1）皮肤切口。由于患者常有枕部直接暴力伤，常合并枕部的皮肤裂伤、挫伤或者头皮血肿，在切口设计时，要加以考虑。枕下取直切口可显露幕下血肿，幕上一般需双侧显露，取拐杖型切口，避免皮瓣出现锐角。（2）骨窗骨瓣。尽量留出悬吊硬膜空间。幕上部分双侧分别形成骨窗或骨瓣，保留矢状窦上骨桥，幕下骨窗不需太大，适当远离枕骨大孔，避免枕窦、环窦出血及破坏颅颈交界的稳定性。（3）血肿清除与止血。对于骨桥下方、静脉窦表面的薄层血肿，不建议强行剥离，以免创面再次出血，重复止血。骨折片刺破静脉窦的情况更为少见，在急诊手术情况下，窦修补操作会增加手术风险，因此应尽量避免此类情况出现。（4）如果情况允许，需要依照一般硬膜下血肿的手术原则，切开硬膜探查硬膜下情况，提高手术完成度。（5）留置引流管且保持通畅的引流，可避免迟发性血肿的形成。

综上所述，幕上、下联合入路治疗跨横窦硬膜外血肿安全、有效，可获得良好的预后。