浮针联合手法按摩治疗轻中度腕管综合征的临床研究

王文亮，方后山，张 杰，陈家平

（六安市中医院，安徽 六安 237011）

腕管综合征（carpaltunnel syndrome，CTS）是常见的正中神经卡压疾病之一[1]，以手部及前臂疼痛、麻木和刺痛为主要临床表现。病理机制是机械损伤、腕管压力增加和腕管内正中神经缺血性损伤，导致正中神经受压迫[2]。流行病学研究发现[3]，每年CTS的发生率为276/10万，老年人为主。目前针对轻到中度CTS患者，多采取夹板、激素、理疗、超声波等常规治疗，然而难以彻底根治CTS，容易反复发作[4]。目前中医治疗CTS取得了很大的进展，包括针灸、推拿等均取得了良好的临床疗效[5-6]。其中浮针疗法是以经络理论中的皮部理论作为理论基础，以痛为腧，以平扫法行针，疼痛缓解后留针，达到通络止痛、延长治疗效果的目的[7]。手法按摩能有效改善局部炎症反应，缓解局部疼痛[8]。既往研究浮针联合手法按摩主要应用于腰椎间盘突出症、膝骨性关节炎、肩周炎等疾病[9-11]。目前二者联合应用治疗CTS的临床疗效尚未明确。基于此，本研究拟通过开展前瞻性临床试验探讨浮针联合手法按摩对CTS患者临床疗效及神经电生理等指标的影响，并进一步探讨其潜在的作用机制。

1.1 诊断标准 符合《2016 AAOS临床实践循证指南：腕管综合征管理》[12]中CTS诊断标准。

1.2 纳入标准 （1）参照临床分度标准[13]，分度属于轻、中度者；
（2）血常规正常；
（3）愿意配合浮针及手法按摩疗法，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）临床依从性差，拒绝接受临床随访者；
（2）合度颈椎病与颈椎间盘突出症、多发神经炎和脊髓肿瘤等的患者；
（3）合并内科严重疾病者；
（4）有手腕部手术史或合并腕部外伤骨折等骨性疾病者；
（5）不同意接受浮针治疗者。

1.4 研究对象 选取2020年6月至2021年12月在六安市中医院治疗的105例CTS患者。采用随机数字表法将入选患者随机分为浮针组和对照组。本研究通过六安市中医院医学伦理委员会批准（批号：YJ-KY-20200321-002），患者及家属知晓方案，均已签署知情同意书。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 所有治疗方案及操作均由六安市中医院骨伤三科团队制定和执行。对照组及浮针组患者均给予甲钴胺片口服，用量用法：0.5 mg/次，3次/d。疗程2个月。

1.5.2 对照组 在上述基础疗法上联合手法按摩，推拿手法参考《腕管综合征》[14]，手法分推揉法、弹拨法、顺筋法、牵引法、松散法。（1）推揉法：于患者前臂屈侧面用大鱼际自上而下进行推揉，然后用双手拇指沿前臂上端即正中神经走向区腕部从上而下叠揉2~3次。（2）弹拨法：以腕管纵轴向垂直方向为中心，用拇指进行从上而下的弹拨，2~3遍。（3）顺筋法：由近到远推拿腕管处至肌腱位置，2~3遍。（4）牵引法：术者左手抵住患侧腕部，右手手指握住患处进行牵拉、旋转，向外侧挤压并抖动。上述手法按摩均2次/d，每次约30 min，疗程为2个月。

1.5.3 浮针组 在对照组基础上施以浮针疗法。浮针治疗：根据施穴部位选取尺寸合适的一次性浮针，患者取坐位，先用手指指腹确定疼痛部位。CTS常见的施穴点[15]多位于肱桡肌、肱肌、斜角肌、屈拇长肌、屈指浅肌、屈指深肌肌腹等处，标记进针点，常规消毒后，选取大小合适的浮针，常规碘伏消毒，采用配套的进针器使浮针方向直对进针点，并于进针处行扫散手法，间隔2~4 min，重复1～2次，待疼痛缓解、患肌舒缓后，抽出针芯，留置软套管并使用胶布固定，2次/周，治疗2个月，共16次。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛视觉模拟评分 治疗前和治疗后使用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行疼痛评估。

1.6.2 Levine腕管综合征问卷[16]对治疗前和治疗后的临床症状进行评分，评估近期疼痛、麻木、无力、夜间症状和抓握功能等，得分越高表示症状越重。所有问题评分的分数总和除以问题个数为总评分。

1.6.3 腕关节功能状态 采用GSS评分量表（global symptoms score，GSS）[17]分别于治疗前、治疗后进行评估。GSS量表中包含感觉异常、肌力减退两方面内容，根据症状严重程度分别计分，分数越高表示腕关节功能状态越差。

1.6.4 神经电生理检测 采用DK型肌电图机检测正中神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅、正中神经感觉动作电位（SNAP）波幅、正中神经和尺神经的感觉传导速度（SCV）及腕正中神经末端运动潜伏期（DML）。

1.7 疗效标准 依据《临床疾病诊断治愈好转标准》[18]拟定。痊愈：临床症状及体征消失，手指、手腕活动自如，屈腕伸腕试验阴性，日常生活及运动后无不适。有效：临床体征较治疗前显著改善，不影响生活。无效：临床症状与体征无改善。

1.8 统计学方法 借助SPSS 22.0软件进行统计学分析，VAS评分、Levine总评分、肌肉减退及感觉异常评分及神经电生理学指标DML、CMAP、SCV、SNAP水平等计量资料采用Shapiro-Wilk进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验。疗效评价以例和百分率（%）表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 基线资料 最终105例患者全部完成随访。两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后VAS评分、Levine总评分比较 治疗前两组患者VAS评分、Levine总评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者VAS评分、Levine总评分均低于治疗前（P<0.05），且浮针组患者VAS评分、Levine总评分均低于对照组（P<0.05）。表明浮针在缓解轻、中度腕管综合征患者疼痛、麻木等方面疗效更佳。（见表2）

表2 两组患者治疗前后VAS评分、Levine总评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分、Levine总评分比较（±s，分）

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2.3 两组患者治疗前后腕关节功能状态比较 治疗前两组患者肌肉减退及感觉异常评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者肌肉减退及感觉异常评分均低于治疗前（P<0.05），且浮针组患者肌肉减退及感觉异常评分均低于对照组（P<0.05）。表明浮针缓解轻、中度腕管综合征患者感觉异常及肌肉减退效果更好。（见表3）

表3 两组患者治疗前后腕关节功能状态比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后腕关节功能状态比较 （±s，分）

肌肉减退评分感觉异常评分治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组 52 4.53±0.23 4.07±0.40 7.269 0.000 3.19±0.31 2.96±0.26 4.050 0.000浮针组 53 4.52±0.19 3.78±0.47 10.532 0.000 3.16±0.36 2.64±0.41 6.912 0.000 t0.3713.3940.3894.673 P0.7110.0010.6970.000组别n

2.4 两组患者治疗前后DML及CMAP波幅比较 治疗前两组患者DML及CMAP波幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者DML均低于治疗前（P<0.05），且浮针组患者DML低于对照组（P<0.05）。两组患者治疗后CMAP波幅均高于治疗前（P<0.05），且浮针组患者CMAP波幅高于对照组（P<0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后DML 及CMPA 波幅比较 （±s）

表4 两组患者治疗前后DML 及CMPA 波幅比较 （±s）

DML/msCMAP波幅/mV治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组 52 5.15±0.27 4.39±0.39 11.615 0.000 4.90±0.12 5.24±0.17 -11.750 0.000浮针组 53 5.14±0.46 3.85±0.37 15.998 0.000 4.91±0.20 5.48±0.58 -6.719 0.000 t0.1687.243-0.378-2.895 P0.8670.0000.7060.000组别 n

2.5 两组患者治疗前后SCV及SNAP波幅比较 治疗前两组患者SCV、SNAP波幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者SCV及SNAP波幅均高于治疗前（P<0.05），且浮针组患者SCV及SNAP波幅高于对照组（P<0.05）。表明浮针组在神经电生理恢复方面优于对照组。（见表5）

表5 两组患者治疗前后SCV 及SNAP 波幅比较 （±s）

表5 两组患者治疗前后SCV 及SNAP 波幅比较 （±s）

SCV/（m/s）SNAP波幅/μV治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组 52 36.69±5.02 38.92±3.86 -2.541 0.000 8.56±0.31 9.54±0.51 -11.822 0.000浮针组 53 37.23±5.71 40.87±3.77 -3.875 0.000 8.48±0.52 10.39±0.95 -12.892 0.000 t-0.509-2.6111.005-5.721 P 0.6120.0100.3170.000组别 n

2.6 两组患者临床疗效比较 对照组总有效率为76.92%（40/53），浮针组总有效率为94.34%（50/53），浮针组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表6）

表6 两组患者临床疗效比较

CTS的患病率为4%～5%，其中易感人群是中老年人。随着我国人口老龄化的发展，其发病率会持续升高，因此CTS是值得骨科医生关注的一个重要领域，需要制定切实有效的治疗策略。随着诊断水平的提高及诊断仪器的发展，CTS一般能被早期诊断，而对于轻、中度CTS患者，常采用夹板、激素、理疗、瑜伽、超声波治疗。然而，这些治疗往往效果不明显，且需要有经验的康复治疗师指导。患有严重的CTS或电生理检查诊断为神经损伤的患者需要手术减压，手术费用高昂且术后并发症多[19]。目前尚无确切药物及治疗手段能延缓或逆转CTS病程，因此本研究探讨中医传统疗法——浮针联合手法按摩治疗CTS的临床疗效。

本研究中浮针疗法属中医学针灸治疗技术，是以经络理论中的皮部理论作为理论基础，采用近治原则，以痛为腧，以平扫法行针，疼痛缓解后进行留针，不仅可增强通络止痛效果，同时也可使治疗效果更加持久。临床研究[20-21]显示，浮针疗法仅作用于皮下疏松结缔组织，可通过机械刺激、液晶态效应及引徕效应达到缓解疼痛的效果。浮针疗法现已应用于慢性头痛、软组织伤痛、腰椎间盘突出症等疾病的治疗中[22-23]。另外，手法按摩是依据人体气血在十二经脉中的循行规律，配合针灸等操作治疗疾病，其可促进神经根松弛，起到舒筋止痛、调和气血的功效[22-23]。从现代医学角度分析，按摩能够促进局部血液循环，改善神经痉挛，进而缓解痛感[24]，目前已广泛应用于治疗腰椎间盘突出症等疾病。本研究通过前瞻性临床试验探讨浮针联合手法按摩能否改善CTS患者腕关节功能，以及对神经电生理等指标的影响。本研究结果发现，浮针联合手法按摩能明显提高CTS患者的临床治疗总有效率，并能显著降低患者VAS评分及Levine总评分，有改善CTS患者的腕关节肌力减退及感觉异常的效果，表明浮针联合手法按摩能有效促进CTS患者腕关节功能康复，减轻患者疼痛，从而提高治疗效果。

CTS的特征性病理改变包括机械损伤、腕管压力增加和腕管内正中神经缺血性损伤等。其中，腕管内压力增加导致正中神经受压为根本因素，而腕关节背伸会使腕管压力增加到初始水平的10倍以上，而腕关节屈曲会使腕管压力增加8倍[25]。因此，腕关节重复活动是CTS发生的重要危险因素。另一方面，在神经损伤中，正中神经损伤一个值得注意的过程是脱髓鞘，当神经经常暴露在自动应力中时就会发生脱髓鞘。神经脱髓鞘发生在受压部位，并扩散到轴突完好的交感节段。随着持续压迫，流向神经内膜毛细血管系统的血液被中断，导致血-神经屏障的改变和神经内膜水肿。于是出现静脉充血、缺血和局部代谢改变[26]。在本研究中，浮针联合手法按摩能有效缩短腕正中神经末端DML，进一步提高正中神经CMAP波幅、SNAP波幅，提高正中神经和尺神经的SCV，从而改善正中神经损伤后神经电生理特性，并能促进CTS患者进行早期功能训练。因此浮针联合手法按摩能通过改善神经电生理特性，促进肌力康复，缓解CTS患者短期疼痛，提高CTS患者临床疗效。本研究给提示，浮针联合手法按摩能有效提高腕管综合征患者腕关节临床疗效，其机制可能是通过改善神经电生理特性，减轻正中神经压迫症状。

然而，本研究仍存在不足之处，包括纳入样本量较少，且部分观察指标具有主观性，神经电生理学指标检测易受外界因素影响等。因此，目前尚需继续完善临床试验设计，纳入更多的病例，以及开展体内外实验，深入机制研究，来进一步阐明浮针联合手法按摩对腕管综合征患者临床疗效及具体的作用机制。

综上所述，浮针联合手法按摩能有效提高CTS患者临床疗效，有效缓解短期疼痛，其机制可能与改善神经电生理特性及肌力恢复有关。