腰硬联合麻醉不同药物浓度对妊娠期高血压产妇循环功能及抗氧化能力的影响

李群杰 黄星辉 谢钱灵

泉州玛珂迩妇产医院麻醉科,福建省泉州市 362000

妊娠期高血压(Hypertension,disorder complicating pregnancy,HDCP)属妊娠特有疾病,是目前孕产妇、围产儿患病及死亡的主要原因[1]。剖宫产终止妊娠为处理HDCP的有效手段,临床指出,麻醉方法既是保证手术质量的重要因素,也可直接影响母婴预后。腰硬联合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉特点,具有起效快、镇痛效果好且并发症少等优点,被广泛应用。舒芬太尼为强效阿片类镇痛药,可提升镇痛效果,延长镇痛时间;罗哌卡因隶属长效酰胺类局麻药,二者结合能协同发挥麻醉作用,且对血流动力学影响更小。王季等[2]研究指出,小剂量罗哌卡因能产生感觉、运动神经阻滞,大剂量用于外科麻醉,但其使用浓度尚无统一标准,因此舒芬太尼联合罗哌卡因不同浓度对循环功能及抗氧化能力有何影响需进一步研究。为此选取我院105例产妇,探讨不同浓度罗哌卡因对其循环功能及抗氧化能力的影响。现汇报如下。

1.1 一般资料 医院伦理委员会已批准本研究,选取2019年2月—2022年4月于我院分娩的HDCP产妇105例。纳入标准：符合HDCP诊断标准[3];符合剖宫产手术指征;产妇对研究知情并积极配合;均为足月、单胎妊娠产妇。排除标准：重要脏器器质性病变者;近1个月内服用过干扰检测指标的药物;麻醉禁忌者;精神认知障碍者。根据上述标准共纳入105例,采用随机数字表法分为3组,各35例。其中A组年龄(29.31±3.85)岁,产次(1.47±0.42)次,孕周(39.62±1.07)周。B组年龄(29.76±3.93)岁,产次(1.54±0.45)次,孕周(39.53±1.11)周。C组年龄(30.21±4.07)岁,产次(1.51±0.43)次,孕周(39.85±1.16)周。3组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 入室后,给予氧气吸入,心电监护,并全程监测舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)变化。开放静脉通道,静脉滴注乳酸钠林格注射液(四川科伦药业股份有限公司,批准文号H20055488)500ml。取左侧卧位L2～3间隙行穿刺,以硬膜穿刺针为引导,并在针内插入25 G腰穿针,穿过硬膜外穿刺针口,刺破蛛网膜,退出针芯。脑脊液流出后将15mg罗哌卡因注射液[1%(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批准文号H20140766)]混入脑脊液,A组稀释为0.25%罗哌卡因,B组稀释为0.375%罗哌卡因,C组稀释为0.5%罗哌卡因,取2.5ml,蛛网膜下腔注药,注速为1ml/10s,3组均复合0.45μg/ml舒芬太尼,留置硬膜外导管。

1.3 观察指标 (1)循环功能：于麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、胎儿娩出(T2)、术毕(T3)时对比3组MAP、HR、SpO2。(2)抗氧化能力：于T0、术后1d(T4)、术后3d(T5)、术后5d(T6)时比较3组谷胱甘肽涡阳化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、总抗氧化能力(T-AOC)变化情况。抽取3组3ml空腹静脉血,SOD、GSH-Px、MDA以酶联免疫吸附法测定,T-AOC以比色法测定。(3)麻醉效果：比较3组感觉阻滞平面、麻醉阻滞时间、改良Bromage评分[4]。Bromage分值范围为0～4分,分值与运动阻滞呈负相关。(4)不良反应：统计3组麻醉期间及术后24h内不良反应发生情况,包括恶心、寒战、心动过缓、低血压。

2.1 麻醉效果 3组间麻醉阻滞时间、Bromage评分比较：C组>B组>A组,感觉阻滞平面比较：C组

表1 3组麻醉效果比较

2.2 不同时间点循环功能比较 3组间比较：T0、T2～3时,HR比较,无明显差异(P>0.05);A组T1时HR低于B组、C组(P<0.05)。T0、T3时,3组间MAP比较,无明显差异(P>0.05);A组T1～T2时MAP高于B、C组(P<0.05)。T0～3时,3组间SpO2比较,无明显差异(P>0.05)。两两比较：T1时,B、C组HR比较,无明显差异(P>0.05);T2～T3时,B、C组MAP比较,无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 3组不同时间点循环功能比较

2.3 不同时间点抗氧化能力 T0、T4～T6时,3组间GSH-Px、SOD、T-AOC、MDA比较,无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组不同时间点抗氧化能力比较

2.4 不良反应 治疗期间及术后24h内3组间不良反应发生率比较：A组(2.86%)低于B组(17.14%)、C组(25.71%)(χ2=7.226,P=0.027<0.05)。B、C组不良反应发生率比较,无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组不良反应发生率比较[n(%)]

腰硬联合麻醉被广泛应用于分娩镇痛。舒芬太尼属芬太尼衍生物,其镇痛活性、亲和力强于芬太尼,因而镇痛强度更大、作用持续时间更长,且不影响血压。罗哌卡因属于疼痛纤维阻断剂,具有麻醉和镇痛双重效应,主要通过对脊神经纤维的冲动传导产生阻滞,产生镇痛作用。两药经穿刺注入,通过作用于脊髓背角及神经纤维的阿片受体,能有效提升镇痛效果,延长镇痛时间。常丽英[5]的研究指出,罗哌卡因联合舒芬太尼应用于HDCP产妇分娩中效果良好,且不良反应低,具有较高满意度,但关于罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛的最佳浓度尚未明确。本研究在使用舒芬太尼相同剂量前提下分别采用不同浓度罗哌卡因进行腰硬联合麻醉,结果发现,C组Bromage评分、感觉阻滞平面、麻醉阻滞时间均优于A、B组。罗哌卡因通过提升神经动作电位阈值,阻碍神经冲动扩布,放缓动作电位升高速度,进而阻断神经冲动产生,且突出运动、感觉神经阻滞分离效应使低浓度罗哌卡因可有效进行感觉阻滞。陈琳等[6]研究指出,低浓度罗哌卡因也能对运动、感觉神经产生较强调控作用,且对大脑、中枢及心脏损伤更小。可知不同浓度罗哌卡因均能取得良好麻醉效果。因此,0.25%罗哌卡因能为HDCP产妇提供满意麻醉效果。本文结果显示,T1时HR A组B组>C组(P<0.05),说明0.25%罗哌卡因对循环功能影响更小,能减少循环功能浮动幅度,提升稳定性,推测原因可能与麻醉深度有关。

既往研究证实,氧化应激导致血管内皮功能受损为HDCP主要发病机制,加之术中内脏牵拉压迫缝合、术后麻醉药效减弱疼痛增加均会诱发围术期氧化应激反应[7]。MDA为反映氧化应激的标记物,其水平越高则氧化应激程度越强,脏器功能损伤风险越高。GSH-Px、SOD属于抗氧化酶,能有效清除自由基及衍生物,并减少脂质过氧化物生成,以增强机体抗氧化损伤能力。T-AOC为各种抗氧化物质和抗氧化酶等构成的总抗氧化水平,能评价生物活性物质的抗氧化能力。本结果显示,T0、T4～T6时,3组间GSH-Px、SOD、T-AOC、MDA比较,无明显差异(P>0.05),说明不同浓度罗哌卡因均可减轻术后氧化应激。推测原因可能与舒芬太尼、罗哌卡因镇痛作用有关,相关机制有待进一步研究。本文结果显示,A组不良反应发生率明显低于B、C组(P<0.05),与李芳坤等[8]的研究结果一致。可能与罗哌卡因浓度升高时会增加心血管系统毒性及中枢神经系统反应发生风险有关。从本研究结果来看,3种不同浓度罗哌卡因应用于HDCP产妇剖宫产术腰硬联合麻醉均能提供满意麻醉效果,但随着浓度增加,会引起一系列不良反应,反观0.25%罗哌卡因能减少不良反应发生,且对术中循环功能影响较小。

综上所述,相比0.375%、0.5%罗哌卡因,0.25%罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于HDCP产妇剖宫产术中,有利于稳定循环功能,且不良反应发生风险低,但会影响麻醉效果,临床可根据情况适当增加剂量。