摘要：目的：探讨在COSO内控框架下构建县级公立医院经济运行管理体系的策略。方法：系统分析县级综合性公立医院经济运行管理体系模式，探索建立以COSO背景内控框架下的医院经济运行管理体系的实践。结果：通过对县级综合性公立医院经济运行管理体系的策略分析，提出构建医院治理机构和授权审批程序架构、构建医院经济运行管理体系和战略行动架构、构建重大经济事项集体决策和责任追究架构、构建医院收支管理流程和分级审核控制架构、构建大额资金使用决策程序和纪检监督架构等五大策略。结论：县级综合性公立医院通过COSO内控框架下建立医院经济运行管理体系五大策略及实践，能提高医院经济效益，强化内部控制，增强监督作用，促进医院稳定和持续发展，并在创建JCI医院实践中取得成效。
关键词：医院；内部控制；经济运行；管理体系；策略
中图分类号：F5526 文献识别码：A 文章编号：
2096-3157（2018）15 -0033-02
COSO是美国反虚假财务报告委员会（The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission）的英文缩写，于1992年该委员会发布《COSO内部控制整合框架》，此后得到了全球广泛的应用，该框架的主要内容包括五个方面：一是控制环境，二是风险评估，三是控制活动，四是信息的沟通与交流，五是对环境的监控等[1-3]。我院始建于1938年，是宁波市南部地区唯一一所三级综合性医院，是温州医科大学附属象山医院。医院在COSO内控框架下逐步构建起经济运行管理体系并将该经济运行管理体系应运于创建JCI（国际联合委员会：JOINT COMMISSION INTER NATIONAL）认证医院，于2013年2月和2016年1月以高分通过了二轮JCI论证，COSO内控框架下的医院经济运行管理体系在实践中取得了成效。
一、构建医院治理机构和授权审批程序架构
县卫计局根据《医院治理机构职责与授权管理原则》确定医院授权原则是：医院实行所有权与经营权分离的法人治理结构，由院长负责全院工作，分管财务院长专职负责财务和经济运行，并遵循相关法律法规，按规定实施，推进公立医院改革，认真落实卫计局年度绩效考核办法和突发公共卫生事件救援任务的经济预算。认真贯彻民主集中制原则，属于“三重一大”，即：重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金的使用，需提交院长办公会议讨论作出决定，如大型设备采购、重大基础设施建设等项目必要时需经医院职工代表大会通过。药品及医用耗材采购按照省市集中采购相关政策执行。县卫计局除审批医院使命、开设诊疗项目、年度工作计划、年度医院质量与病人安全计划、医学教育和研究计划外，重点审批医院年度收支预算、年度设备采购计划及单项设备预算金额超过10万元的设备采购、年度总务物资采购计划及单项预算金额或年度批量预算金额超过10万元的总务物资采购；审批医院年度基本建设项目计划及合同估算价在10万元以上的工程项目，合同估算价10万～50万元的小型工程项目（其中维修项目为10万～20万），50万元以上的大型建设项目（其中维修项目为20万以上）需上报县卫计局审批后再报县相关部门审批[4]。为使各项审批程序顺利有效进行，医院建立了内部沟通机制，根据《医院内部沟通制度》建立各层级各科室之间、临床与非临床之间、医生和护士之间的沟通协作，主要以各种正式的会议形式呈现，包括职工代表大会、院长办公会议、专题会议、院周会、各委员会会议、科室晨交班等，同时还利用其他内部沟通，载体包括医院内网、短信平台、微信工作交流群、广播系统、电话急救呼叫系统等，确保内部沟通顺利有效。
二、构建医院经济运行管理体系和战略行动架构
在COSO的背景框架下，结合医院实际构建经济运行管理体系框架，分别由预算管理、资金管理、成本管理、绩效管理、收入管理、费用管理、物价管理、医保管理、药品管理、耗材管理、固定资产管理、合同管理、招标采购、财务报告和内部审计等15个模块组成[5-6]。见图。
图 医院经济运行管理体系框架图
三、构建重大经济事项集体决策和责任追究架构
重大经济事项集体决策主要包括：一是重要年度计划（包括基本建设计划、信息化建设计划、物资采购计划、设备采购计划、服务项目采购计划等）和财务预算的确定和调整。二是10万元以上基建项目和10万元以上设备的购置。三是5万元以上的经常性经費开支和项目资金安排。四是5万元以上的资产捐赠。五是对外投资、合作项目。六是银行及其他金融机构信贷。七是绩效考核、薪酬分配、福利待遇等涉及职工切身利益的经济事项。八是资产的报损、报废和调拨等处置。重大经济事项必须通过集体研究和决策，主要形式为院长办公会议，会议需全体领导班子到场，4/5同意表决通过。紧急情况无法及时召开会议的，如医疗纠纷赔款，突发事件处置。由院长或主管院长审查决定，事后院长办公会议上予以确认。
执行重大经济事项申报决策流程。一是提出事项。由职能主管部门提出拟题，相关材料报送主管院长，供院长办公会议或管理委员会参考。二是初步审查。由主管院长（协同财务部门）对事项提出部门报送的材料进行初步审查，提出意见。三是事项论证。凡列入重大经济事项的，由事项提出部门根据金额大小和重要程度，就事项的合法性、合理性和可行性，广泛听取意见，完善方案，再次报送主管院长审查后，提交院长办公会议讨论。四是讨论决定。在院长办公会议中，先介绍方案，领导班子充分讨论，集体研究，全体参与，表决决策。决策结果由院长签署。医院重大经济事项集体决策要求专人记录，内容详细、准确，记录参会人员发表的所有意见，最终形成《重大经济事项议事纪要》。
违反重大经济事项决策的需要责任追究，医院职能部门工作人员在实施决策过程中有下列行为之一的，追究相关责任人决策过错责任：一是未按集体决策程序进行决策。二是违反法律、法规以及有关政策进行决策。三是对决策事项推诿或拖延决策。四是拆解资金额度，规避集体决策和招投标。五是对决策事项拒不执行或擅自改变。六是泄露决策内容或涉密材料，造成后果的。七是决策记录不规范和篡改会议原始记录。根据情节严重程度对责任人的处理分成：责令改正、警示谈话、责令书面检查、通报批评、调离工作岗位、降职、免职七个方面，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
四、构建医院收支管理流程和分级审核控制架构
为规范收支行为，加强管理，提高经济效益，促进医院稳定、持续的发展，根据《会计法》和《医院财务制度》的有关规定，建立收支管理流程和分级审核控制的岗位责任架构。制定《收支管理制度》，明确收入定义和收入管理要求，医院收入主要包括医疗收入，科教项目收入，财政补助收入和其他收入。严格执行收费标准，统一纳入财务预算管理，严禁科室和个人私自收费，严禁私设“小金库”，定期分析收入情况，建立收入岗位责任制[7]。具体做法：一是建立门诊收费岗位责任制。收费要求严格遵守国家资金管理规定，做到日清日结。二是建立住院收费责任制。依据物价政策、医（农）保等政策、严格审核住院患者医嘱计费情况，避免多收或漏收[8]。三是建立稽核岗位责任制，即收费系统内部双重核对和岗位人员三级审核，由收费员（结算员）、收费（结算）部门审核责任人和财务部门审核责任人三级核对。
医院建立财务支出审批管理制度，支出包括所有的人员经费和公用经费。一是明确审批权限。支出审批权限由院长授权财务分管院长负责审批支出。支出审批内容包括支出符合国家有关方针、政策，遵守财务制度和财经纪律。各项开支均符合国家规定、标准和范围，符合单位财务计划、预算或合同规定，符合经济效益性原则，原始凭征符合会计制度规定。二是明确审批程序，由经办人在取得或填制的原始凭证上签字，分别经归口管理部门负责人、财务部门负责人、主管院领导审批签字，最后由分管财务院长审核批准。凭审核批准的支出申请、协议、合同、发票及有关凭证办理[9]支出结算。以上程序遵循各级归口管理部门的责任制度，不办理越级审批报销。三是明确责任追究，各级审批人员应严格按照审批权限和要求履行职责，如果应失职产生不良后果将被追责。四是强化大额度资金使用监管。支出5万元以上的需交纪检监察室进行双控监督审核后，再提交院长办公会议进行“三重一大”决策。
五、构建大额资金使用决策程序和纪检监督架构
大额资金运作事项主要包括：单项资金使用5万元以上的（包括财政项目补助支出和科教项目支出、大宗物资采购、设备维修或维保、购买服务、大型活动费用等）；医院向银行的资金借贷；价值在5万元以上的资产捐赠和其他大额度资金的调动和使用。大额资金使用决策程序由相关职能部门提出资金使用计划并填报 “三重一大”事项申报表。由财务部对资金使用情况进行审核，纪检监察室核实，分管领导进一步审核并提出具体意见，提交院长办公会议进行集体决策，同时实行回避制度。
医院党委依照中共中央《建立健全惩治预防腐败体制实施纲要》等规章，对大额资金运作决策执行情况负监督、检查的责任，党政主要负责人是大额度资金决策的第一责任人，医院党委将其作为落实党风廉政建设责任制的重要内容之一。一是将决策情况公开。按党务、院务公开要求，通过内网、公示栏等方式予以公示，接受职工和群众的监督。二是发挥纪检监督作用。大额度资金使用必须通过医院纪检监察部门审核，对违反决策制度的予以劝阻，劝阻无效时向医院主要负责人或上级报告[10]。三是纳入廉政谈话内容。将大额度资金的决策程序、决策结果执行、实施效果等纳入分管领导廉政谈话内容，列入领导班子成员述职述廉报告，并作为年度考核项目。
参考文献：
[1]王海滨COSO组织对内部控制监督要素的发展及启示[J].中国内部审计，2013，（3）：24～27
[2]王瑞龙，张浩.COSO内控框架的最新发展及启示[J].会计之友，2014，（8）：52～55.
[3]冯萌.2013年COSO内控17條原则分析与应用[EB/OL].http：// /p-682323262.html[2013-05-28].
[4] 邓盼，洪学智，戴力辉，等.公立医院内部控制制度建设浅析[J].中华医院管理杂志，2014，30（2）：155～156.
[5]殷程程，陈松，虞兰香，等.遵义市15所县级公立医院经济运行状况分析[J].中国卫生经济，2013，32（7）：72～74.
[6]张嵬，段光锋，金春林，等上海市八所三级甲等综合性医院2009---2013年经济运行状况分析[J].中国卫生经济，2015，34（6）：78～80.
[7]徐国超，吴梦凡，李谦，等北京市30所县级公立医院经济运行情况分析[J].中华医院管理杂志，2016，32（4）：241～245
[8]姚业槽，毛宗福，魏伟，等三明市公立医院综合改革运行再评价[J].中国卫生经济， 2016，35（2）：19～22
[9]王忠海，毛宗福，李滔，等.福建三明市公立医院药品采购政策及效果评价[J].中国卫生政策研究，2015，8（1）：2l～26.
[10]彭刚强化医院内部审计发挥审计监督职能[J].中国医疗前沿，2010，5（6）：
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作者简介：
方建，供职于浙江省象山县第一人民医院，会计师。
