[摘要] 目的 探讨术前超声胃镜在判断胃癌临床病理特征中的应用价值。 方法 回顾性分析上海市静安区中心医院2008年1月～2013年1月125例术前行超声胃镜检查的胃癌患者的临床资料，将超声胃镜检查结果与术后病理结果做对比分析。 结果 超声胃镜检查与术后病理在判断肿瘤侵袭深度上的吻合率是55.2%；单因素分析显示，当胃癌病灶直径>3 cm或大体形态为凹陷型，超声胃镜对肿瘤侵润深度的判断准确率下降；多因素分析表明，胃癌位于胃底部或大体形态表现为凹陷型可能是影响EUS诊断吻合率的独立因素，其次肿瘤浸润越深，超声胃镜检查与术后病理结果吻合度越高。 结论 超声内镜检查对胃癌的术前T分期有较高的应用价值，但超声内镜检查结果提示病灶位于胃底部、病灶直径>3 cm、大体形态是凹陷型时，与术后病理结果吻合率不高。
[关键词] 胃癌；超声胃镜；肿瘤分期
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0090-04
胃癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，据报道，其5年生存率为27%～52%[1-2]。胃癌的总体预后偏低，其预后很大程度依靠胃癌的早期诊断及早期治疗[2]。对于胃癌治疗方式的选择很大程度上取决于肿瘤部位、浸润程度、淋巴结转移及是否有有远处转移。随着诊断技术及治疗手段的提高，早期胃癌的诊断率随之上升，针对早期胃癌的微创手术如腹腔镜胃癌根治术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）及内镜黏膜下剥脱术（endoscopic submucosal dissection，ESD）应运而生[3-4]。但在决定采用这些微创手术之前，对肿瘤的术前分期非常重要，尤其是对肿瘤侵袭深度的判断。超声胃镜（endoscopic ultrasonography，EUS）的出现，对胃癌术前分期至关重要[5-7]。本研究通过分析EUS对胃癌术前肿瘤侵袭深度判断的准确性，来探讨应用EUS结果得出的胃癌术前分期能否对术前治疗方式选择起指导性作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集上海市静安区中心医院2008年1月～2013年1月行手术治疗的125例胃癌患者的资料。所有入选患者术前均已行超声胃镜检查。提取每例患者临床资料，包括术前影像学检查、内镜检查、术后病理检查等。
1.2 超声胃镜检查
超声内镜为日本奥林巴斯公司生产UMIR型腔内微型超声探头，频率为7.5、12.0、20.0 MHz。由有经验的消化内科内镜中心医师操作。为了进一步分析哪些因素影响了超声胃镜对胃癌检测准确性的判断，同时在内镜下观察肿瘤大小、部位、大体形态等情况。按肿瘤所在部位分胃底部（上1/3），胃体部（中1/3），幽门部（下1/3）。按肿瘤大小形态分隆起型、平坦型、凹陷型及混合型。按肿瘤侵袭深度分黏膜层（m），黏膜下层（sm），固有肌层（pm），浆膜下层（ss），一般正常胃壁在ESD图像上呈5层结构，由内至外依次为高回声层（相应于浅表黏膜）、低回声层（相应于m）、高回声层（相应于sm）、低回声层（相应于pm）、高回声层[相应于浆膜层（s）和ss]。
1.3 手术及术后病理检查
参照《日本胃癌治疗指南》，结合患者术前检查及术中情况决定手术方式。术后常规病理检查，记录肿瘤大体分型、部位、大小、分化等情况。肿瘤大体形态分型参考JGCA分型标准，分为隆起型早癌、平坦型早癌、凹陷型早癌及混合型。按肿瘤的组织学分型分为分化型及未分化型。根据胃癌TNM分期分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳ期。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。Logistic回归分析用于多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入选患者的一般情况
入选患者男67例，女58例，平均年龄（58±13）岁。内镜超声检查结果提示肿瘤直径0.3～7.0 cm，平均2.5 cm，幽门部胃癌多见（56.0%），肿瘤的大体形态以平坦型为主（62.4%），肿瘤的侵袭深度以黏膜下层（47.2%）及黏膜层为主（30.4%）。具体见表1。
2.2 手术及术后病理结果
本研究根据患者的具体情况，分别对患者做了全胃切除术、近端胃癌根治术及远端胃癌根治术。同时将手术标本送病理检查，术后标本肿瘤侵袭深度与术前检测稍有异常，结果显示，按术后病理分期，属于T1期的为88例（70.4%），最终共有108例（86.4%）属于Ⅰ期胃癌。具体手术及病理结果见表2。
2.3 超声内镜诊断与术后病理结果吻合率的分析
本组125例患者中，共有69例患者的超声内镜诊断与病理结果是相吻合的，总体吻合率为55.2%，按病灶特征细分后可以发现，肿瘤大小<3 cm，肿块位于胃体部，非凹陷型的病例中，诊断吻合率较高，具体比较见表3。而多因素分析表明，位于上胃底部（上1/3）以及大体形态表现为凹陷型的的肿瘤，可能是影响EUS诊断吻合率的因素，其中又以凹陷型的形态影响最明显。而更为重要的是，多因素结果提示肿瘤浸润越深，吻合度越高（OR=1.08，95%CI：1.020～10.123）。见表4。
2.4 超声胃镜判断与术后病理不相吻合的高、低估分析
本组125例患者中，共有56例患者的超声内镜诊断与病理结果不相符，有的低估了肿瘤侵袭层次，有的则高估。按病灶特征细分后可以发现，当肿瘤位于胃底部（上1/3）及肿瘤大体形态为凹陷型时，超声胃镜诊断低估肿瘤侵犯层次的可能性最大，见表5。
3 讨论
胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，其预后与肿瘤分期密切相关。据报道，Ⅰ期胃癌5年存活率为93%～98%，而Ⅳ期胃癌只有19%左右[8]。近年来，随着诊断技术的不断提高，早期胃癌的诊断率越来越高，由于早期胃癌淋巴结转移风险极小[9]，对这部分患者，采取胃镜下胃癌治疗技术如内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥脱术（endoscopic submucosal dissection，ESD）以及腹腔镜胃癌根治术的观点已逐渐被越来越多的医生所接受[10]。由于胃癌是否伴淋巴结转移与肿瘤的侵袭深度密切相关，因此术前准确判断肿瘤侵润层次对是否能采取这种微创治疗方式进行治疗起着决定性的作用[5]。过去，肿瘤的局部侵袭范围主要通过对临床表现及CT、MRI结果进行综合判断，但是一直以来，这种传统的检查方法对于肿瘤侵袭层次判断的准确性并不高[2，5]。
超声胃镜的出现，则大大提高了对肿瘤侵袭程度的判断率，通过超声胃镜既可直接观察黏膜表面的病变形态，又可进行超声扫描清晰地观察胃黏膜的层次结构变化，不仅能准确地测定胃壁各层厚度，观察邻近脏器和组织，鉴别壁内病变和壁外压迫，还能明确黏膜下肿瘤的起源及性质，国内外多项研究均证明超声胃镜对胃癌术前分期判断起着重要的作用[11-12]。国外所报道的超声胃镜对胃癌术前T分期的准确判断率高达65%～92%，其准确性受多种因素的影响[6]。本组研究中，超声胃镜对肿瘤侵袭层次判断的准确性仅为55.2%，低于别的研究组的报道，或许是由于该技术刚起步，操作水平受限所致，但同时也应注意，本组研究纳入的病例，侵袭范围达各个层次，即本研究得出的结论不单是对早期胃癌的术前判断率，相反国外的研究对象大多只集中于早期胃癌的病例[7，13]，即目前所定义的肿瘤侵袭范围局限在黏膜层及黏膜下层的胃癌。
国外有研究认为，对于凹陷型（大体形态）、溃疡型、未分化型（组织学分型）的肿瘤，超声胃镜的准确判断率偏低，但肿瘤大小及肿瘤部位对超声胃镜的准确判断与否无影响[14]。但也有人指出，超声胃镜对肿瘤直径大于3 cm的判断准确性明显下降[5]。此外，还有人的研究结果认为，当肿瘤位于胃底时，超声胃镜的判断准确性明显下降，而与肿瘤的组织学分型无关[6]。
尽管目前对于影响超声胃镜判断准确性的因素众说纷纭，但是本研究结果显示，在病灶直径大于3 cm及凹陷型的胃癌患者中，EUS对肿瘤侵润深度的判断准确率下降；而多因素分析表明，大体形态（凹陷型）及肿瘤部位（上1/3）是影响EUS判断肿瘤侵袭深度准确性的独立因素。
基于以上得出的结果，当临床中遇到肿瘤位于胃底部（上1/3），大体分型为凹陷型，且超声胃镜判断肿瘤侵袭层次局限时，必须先想到对于这类早期胃癌患者，超声胃镜诊断低估侵袭层次的概率很高，应慎重选择胃镜下胃癌治疗技术，以免因清除范围不够导致肿瘤复发。
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（收稿日期：2013-08-29 本文编辑：张瑜杰）
