[摘要] 目的 探讨清热除湿、活血化瘀止痛的藤药巴布剂膏药外贴治疗慢性盆腔炎的临床效果。 方法 将60例患者随机分为两组，贴膏组30例，给予藤药贴膏剂（艾叶、当归、红花、乳香、没药、羌活、独活、五加皮、桑寄生、续断等）外贴，每片贴膏剂贴下腹部24 h，每天1次；对照组30例，给予藤药（包药：即药物同贴膏组，用布袋包装）外敷，把包药隔水蒸热半小时以上敷下腹部，每日1次，两组均配合口服“盆炎灵”汤剂（金银花20 g、蒲公英15 g、柴胡10 g、枳壳15 g、赤芍15 g、苍术12 g、黄柏12 g、薏苡仁24 g、川牛膝24 g、蒲黄20 g、五灵脂15 g、延胡索15 g、川楝子10 g、甘草5 g）治疗，疗程3周，观察患者下腹部疼痛或刺痛；腰骶酸痛、肛门坠胀；白带；盆腔包块或积液；四组病例临床积分变化。 结果 贴膏组患者痊愈22例（73.3%），显效5例（16.6%），有效2例（6.7%），无效1例（3.3%），总有效率为96.6%。对照组痊愈12例（40.0%），显效4例（13.3%），有效6例（20.3%），无效8例（26.6%），总有效率为73.3%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 清热除湿、活血化瘀止痛的藤药巴布剂膏药治疗慢性盆腔炎效果显著，是治疗慢性盆腔炎的有效方药（方药来自于经验方），值得临床推广。
[关键词] 藤药；贴膏剂；慢性盆腔炎；临床疗效
[中图分类号] R711.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）10（b）-0068-04
盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见[1]。临床表现主要为下腹部疼痛或刺痛，腰骶酸痛、肛门坠胀、白带增多且质稠或腥臭，妇检、子宫增大或手触及包块，盆腔炎的主要致病原因大部分是感染所致，流产、宫内上环以及分娩和性生活不卫生、性生活泛滥也是其相关的因素，中医认为：胞宫脉空虚，病菌乘机侵入患者体内进行繁殖，并且在湿热以及血液交集下，使得气血运行不畅，最终导致盆腔炎的发生[2]。此病是妇科常见病，可分为急性和慢性两种，急性盆腔炎治疗不及时容易引起慢性腹膜炎、败血症、感染性休克，甚至危及生命。慢性盆腔炎可反复发作，久治不愈，导致不孕、异位妊娠，慢性盆腔痛，严重影响患者的身心健康和生活质量[3]。对健康有一定危害，在临床采用藤药贴膏剂治疗，配合内服中药汤剂取得了较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例均来自2011年4月～2012年5月湖南省妇幼保健院（以下简称“我院”）门诊与住院部就诊患者。全部为女性患者，共60例，均为自愿受试者，采用随机分组的方法，分为贴膏组（n = 30）和对照组（n = 30），年龄20～50岁，其中20～35岁者较多。两组病例的年龄、病程、身高、治疗天数以及临床分型比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示两组均衡性较好，见表1。
1.2 病例入选标准
1.2.1 病例纳入标准 ①符合西医盆腔炎性疾病诊断标准，主要表现为盆腔炎性疾病后遗症、慢性盆腔炎反复发作者。②符合中医湿热瘀结证的辨证标准。③年龄20～50岁。④自愿参加对临床验证方案知情并签署知情同意书。凡符合上述4项标准者，即可纳入验证病例。
1.2.2 病例排除标准 ①盆腔炎急性发作或合并盆腔脓肿者。②年龄在20岁以下、50岁以上者。③排除经检查证实由妇科肿瘤特异性阴道炎、急性宫颈炎、子宫腺肌瘤，子宫肌瘤单体大于3 cm、结核性盆腔炎等其他病症引起相关症状者等。
1.2.3 中止验证标准 ①验证过程中不愿意继续进行临床验证，提出中止治疗要求者。②发生严重不良事件，或出现其他严重疾病或特殊生理变化等不宜继续接受治疗者。③病情加重，属急性发作需采用抗菌药物治疗者。
1.2.4 鉴别诊断 ①子宫内膜异位症：以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相似。后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。腹腔镜检、B超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。②卵巢囊肿：慢性盆腔炎形成输卵管积水，或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿者鉴别。前者有盆腔炎病史，肿块呈腊肠型，囊壁较薄，周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。B超可资鉴别。
1.3 治疗方法
1.3.1 贴膏组 原方“藤药”处方：艾叶、红花、当归、五加皮、桑寄生、川断等17味中药组成，将17味中药提取有效成分，制成巴布剂膏药，患者清洗皮肤后，将膏药贴敷下腹部，每日1贴（24 h后换洗）结合内服“盆炎灵”汤剂，处方：金银花20 g、蒲公英15 g、柴胡10 g、枳壳15 g、赤芍15 g、苍术12 g、黄柏12 g、薏苡仁24 g、川牛膝24 g、蒲黄20 g、五灵脂15 g、延胡索15 g、川楝子10 g、甘草5 g，经期出血量较多者停用，量少且颜色暗淡点滴不下者继续使用，效果较佳。
1.3.2 对照组 原方“藤药”17味中药饮片混合一起装入白棉布袋里，再将布口袋用棉线缝好，用适量水喷于布袋上，让水分渗入药物内，使药物充分湿润，然后将整袋药物置锅内隔水蒸30～40 min，尽量让药物蒸透，取出后稍冷，使之不烫伤皮肤，外敷下腹部20～30 min，药袋上方加盖塑料薄膜，使热蒸汽尽量渗透入体内，吸收药物有效成分，每天1次，结合内服“盆炎灵”汤剂治疗。
两组患者均以1周为1个疗程，连续治疗3周后进行疗效判定。
1.4 观察指标及疗效标准
1.4.1 观察指标与评分 下腹部疼痛或刺痛：2分轻微，时有时无；4分为明显，休息后止；6分为持续存在休息后无缓解。腰骶酸痛，肛门坠胀：2分为轻微、时有时无；4分为明显，休息后止；6分为持续存在，休息后无缓解。白带：2分为白带偏多；4分为白带多偏黄；6分为白带多质稠或腥臭。盆腔包块或积液：2分为积液1 cm以下；4分为积液2 cm以上；6分为包块。
1.4.2 疗效标准 参照《中医妇科学》制定的盆腔炎性疾病的临床诊断和疗效判定标准[4]。痊愈：各症状基本消失，腹痛消失，血常规正常，B超提示盆腔包块或积液消失，治疗后证候积液减少≥95%，包块减少≥95%。显效：各症状明显改善，各项检查均为正常，治疗后证候积液减少70%～<95%，包块减少70%～<95%。有效；各症状有所改善，治疗后证候积液减少30%～<70%，包块减少30%～<70%。无效：各症状无减轻或有加重，治疗后证候积液减少<30%，包块减小<30%，白带无改善。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
贴膏组总有效率为96.6%，对照组为73.3%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.71，P < 0.05），贴膏组疗效优于对照组。见表2。
2.2 两组治疗前后不同时间各症状评分比较
贴膏组与对照组下腹部疼痛或刺痛与腰骶酸痛肛门坠胀两类症状治疗前分值相近，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗2周和3周后贴膏组分值低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前贴膏组白带与盆腔包块或积液的分值均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），通过治疗1周后即达到对照组分值水平，亦显示贴膏组疗效明显。见表3。
2.3 不良反应
两组患者用药期间未发现明显不良反应。
3 典型病例
患者，女，29岁，已婚，文秘，2012年5月4日来诊，患者主诉：下腹部疼痛半年，伴低热，头痛，带下增多，患者因疼痛面色无华，食欲不振，主要症候：少腹部隐痛，甚至疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠；胸闷纳呆、口干不欲饮，大便溏，有时秘结，小便黄赤；舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数[4]。妇科检查：妇检子宫触压痛，活动受限，宫体左侧附件增厚，压痛，甚至触及炎性肿块。辅助检查：血常规检查见白细胞16.2×109/L，中性粒细胞12.54×109/L。阴道、宫腔分泌物与血培养可见致病菌。超声波显示：子宫后位，大小形态正常，肌层回声均匀，宫腔线居中，宫内膜厚约7 mm，子宫左侧可见2.4 cm×1.8 cm×2.5 cm大小肿块，边界清，内为液暗区，夹有絮状光点，盆腔内可见游离液暗区，最深处约为2.4 cm。症候分析：湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫，则少腹部疼痛，邪正交争，病势进退，则低热起伏，经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，则病势加重；湿热下注则带下量多色黄；湿热瘀结内伤，则胸闷纳呆、口干便溏或秘结，小便黄赤；舌脉亦为湿热瘀结之象[4]。治以清热除湿、活血化瘀止痛的藤药贴膏剂，加内服“盆炎灵”汤剂治疗。第1周：下腹部疼痛刺痛6分降为4分，腰骶酸痛肛门坠胀6分降为2分，白带4分降为2分，盆腔积液4分降为2分；第2周：下腹部疼痛刺痛4分降为2分，腰骶酸痛，肛门坠胀2分，白带2分降为0分，盆腔积液2分降为0分；第3周：下腹部疼痛刺痛2分降为0分，腰骶酸痛、肛门坠胀2分降为0分。经3周治疗，各症状基本消失，下腹疼痛、刺痛消失，血常规正常，B超显示子宫后位，大小形状规则，宫颈2.5 cm，肌层回声均匀，盆腔积液消失，卵巢2.5 cm×1.8 cm，轮廓清楚，大小5.0 cm×3.0 cm×4.1 cm。宫腔线内膜厚0.15 cm，右侧卵巢3.1 cm×1.7 cm，疾病痊愈。患者自觉腹痛、腰骶酸痛、肛门坠胀、头痛消失，小便、白带、月经、体温、血常规正常。后随访精神面目、工作、生活状态均好，精力充沛，至发稿期未见复发。
4 讨论
盆腔炎主要病理变化局限于输卵管、卵巢及盆腔炎结缔组织，为炎性渗出物，组织增生、粘连瘢痕形成及炎症囊肿等。盆腔炎多由厌氧菌及需氧菌感染，临床上治疗多联合两种抗生素和使用松解粘连和促进炎症吸收药物，抗生素的使用虽有一定的疗效，但停药后症状又出现，且抗生素长期使用容易造成患者菌群失调，或致细菌耐药，引发其他疾病如阴道炎[5]。中医学认为本病因邪经阴户侵袭并壅遏于胞宫，属于冲任虚衰，胞脉失养“不荣则痛”，及冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。湿热之邪与血博结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感或有积液、包块。瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶酸痛，肛门坠胀；湿热缠绵，故低热起伏；湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠或有臭味，湿热壅遏下焦，故小便短黄或尿痛。舌红、苔黄腻、脉弦滑数为湿热瘀结之征[6]。
综上所述，本研究认为，肾气虚衰，湿热之邪毒内侵，客于胞中，与气血相搏，而最终造成气血瘀结是盆腔炎发病的根本病机。临床采用清热除湿、活血化瘀止痛的治疗原则。用藤药巴布剂膏药外贴配合口服“盆炎灵”汤剂治疗，取得了较好的临床疗效。方中艾叶“温经除湿，镇痛理气血，暖子宫”是治疗妇人下腹部疼痛要药。当归：使子宫收缩排出瘀血而达到行血活血之功，弛缓子宫痉挛而达到镇痛之效，故当归是治疗气血瘀滞兼寒湿酸痛的一种必不可少的妇科要药。红花：活血，破瘀，通经，临床多用于瘀血积滞、小腹胀痛，其对子宫有兴奋作用而治血通经，有“主治胎产百病”之说。乳香、没药：活血止痛，散瘀消肿生肌，临床上二味药物配合使用，其疗效甚佳，羌活、独活，皆含挥发油、祛湿、止痛，但各有所长，羌活性味雄烈，擅长解热，独活味较淡而缓和，擅长除湿。与羌独配合使用，各尽所长，相得益彰。五加皮、桑寄生、续断三者都有补肝肾、强筋骨、镇痛之功。五加皮祛风湿，补肝肾而强筋骨，可视为一种兼有强壮作用的镇痛剂；桑寄生和利血脉，舒经活络而镇痛。临床治疗腰膝酸软痛痹和其他血虚症效果较好。续断：续筋接骨，补肝肾而强筋骨，对治疗肾虚腰痛、腹痛等疗效确切。续断宣补之力较胜。诸药相须使用，使瘀结、湿痛之邪得除，气血通，肝肾补而正气足，邪除正复，则诸症自愈[7]。
我院20多年来一直使用藤药（包药）外敷剂。临床使用之前需要将布口袋缝好，喷水湿润布袋里的药物，将整袋药物蒸热30～40 min以上，再外敷下腹部，其间蒸药很难掌握时间，很容易使药物被烧坏，敷药很难掌握温度，很容易烫伤皮肤，且蒸热药物有水，有色素，容易污染皮肤、衣物，使用时人躺下露出皮肤，又不能覆盖衣被，如果气温低，人容易受凉，而且有水、有污，又受气候限制，使用起来比较麻烦。又因使用时间短，药物透皮吸收效果不佳，药物吸收率低，生物利用度低。难以使药物以恒定速率进入体内维持恒定有效的血药浓度，且贮存保管携带不便。本次课题主要是研究改进剂型，将其外敷剂改为贴膏剂，藤药贴膏剂（巴布剂膏药），采用高分子材料作基质，具有药物容量高，剂量准确，贴敷性、保温性好，无过敏与刺激性等特点，同时不会产生铅中毒、皮肤过敏等不良反应。生物利用度高，在迅速起效的基础上追求治疗效益的最大化[8]。藤药贴膏剂临床使用方便，药效发挥更合理，透皮吸收效果更强[9]，药物吸收率高，24 h贴在皮肤上则膏体中的药物在体温的作用下受热释放，一次用药可以使药物长时间以恒定速率进入人体，保持平稳的血液浓度，避免其他给药方式引起的血药浓度的峰谷现象，降低毒副作用，运用中医理论通过穴位经络吸收疏通脏腑而起全身作用[10]。因此在很大程度上提高了外用药物吸收率从而提高临床疗效，以调整机制，增强组织抗御力量，达到清热除湿、活血化瘀止痛作用，又因巴布剂膏药使用舒适，可反复揭扯和贴敷，不污染衣物，无残留，揭扯无痛感[11]，携带方便。同时配合口服中药汤剂治疗，故取得了较好的临床疗效。
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（收稿日期：2013-05-06 本文编辑：张瑜杰）
