【摘要】 目的 探讨分娩镇痛对产后母婴的影响。方法 2008年11月至2009年2月在我院足月阴道分娩、无妊娠合并症和并发症、无手术助产的初产妇82例(41例产妇实施分娩镇痛,41例未行分娩镇痛)。记录并比较两组孕产妇产后2 h及24 h血压和出血量、产后24 h疼痛程度、产后心理状况评估、产后尿潴留、新生儿Apgar评分及新生儿黄疸指数。结果 两组孕产妇产后血压、出血、疼痛、SCL-90及尿潴留无明显差异(P>0.05);新生儿Apgar评分及新生儿黄疸指数两组比较无明显差异(P>0.05)。结论 分娩镇痛对产后母亲生理(如血压、排尿、疼痛、出血等)和心理(如抑郁、焦虑、敌对、恐怖等)无明显影响;分娩镇痛对新生儿无不良影响。
【关键词】 分娩镇痛;产后;母婴;影响
A study on the postpartum influence of labor analgesia on mothers and infants
【Abstract】 Objective To investigate the postpartum influence of labor analgesia on mothers and infants. Methods This study recruited 82 primiparas in our hospital from November 2008 to February 2009, who had vaginal term delivery and had no gestational complications and obstetrical operations. They were divided into two groups: the analgesia group(41 cases) and control group (41 cases).The blood pressure of postpartum, the quantity of postpartum hemorrhage, the effect of analgesia after parturition, the score of SCL-90,postpartum urinary retention, the Apgar scores of infants and the index of neonatal jaundice were compared between the two groups. Results There were no significant differences between the two groups in the blood pressure of postpartum, the quantity of postpartum hemorrhage, the effect of analgesia after parturition,the score of SCL-90 and postpartum urinary retention(P>0.05).There were also no differences in the Apgar scores of fetus and the index of neonatal jaundice(P>0.05).Conclusions The labor analgesia has no influence on physiology(blood pressure, pain, hemorrhage, et al)and psychology(depress, anxiety, rivalry, phobophobia, et al) of postpartum mothers.Labor analgesia has no bad influence on infants.
【Key words】 Labor analgesia; Postpartum;Mothers and infants;Influence
作者单位:510630中山大学附属第三医院妇产科
随着医学模式的转变,人们生活质量的提高,分娩镇痛逐渐成为各大医院提高产科服务质量的热点。目前认为理想的分娩镇痛必须具备下列特点[1]:①对母婴无影响;②易于给药,起效快,作用可靠能满足整个产程镇痛的要求;③避免运动阻滞,不影响产程;④产妇清醒,可参与分娩过程;⑤必要时可满足手术的需要。由此可见,分娩镇痛首先应关注其对母婴的影响,这不仅包括镇痛过程中的影响,也包括产后的影响。文章进行分娩镇痛的孕产妇产后母婴情况进行了观察研究,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象 选择2008年11月至2009年2月在我院足月阴道分娩、无妊娠合并症和并发症、无手术助产的初产妇82例及其新生儿,其中41例产妇在知情同意下实施分娩镇痛,同期随机选取41例未行分娩镇痛的产妇作为对照组,所有产妇均于产后24 h内在专人指导下实行母乳喂养。两组在产妇孕周(P=0.90)、产妇年龄(P=0.31)、新生儿出生体重(均>2500 g,P=0.77)方面无统计学差异。
1.2 研究方法
1.2.1 镇痛方法 采用腰麻-硬膜外联合镇痛(combined subarachnoid epidural analgesia,CSEA)+患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA),即产妇宫口开大2～3 cm时,产妇取左侧卧位于L.2～3或L.3～4间隙穿刺至蛛网膜下腔,注入舒芬太尼3～5 μg,后在硬膜外腔向头侧置管3～4 cm。将罗哌卡因75 mg与舒芬太尼50 μg以生理盐水稀释至60～65 ml,将PCA (patient controlled analgesia)泵接硬膜外导管,设定2 ml/h为恒定释放剂量。另可由产妇自控追加药物,为保证安全,设置自控追加3 ml/次,锁定时间15 min,宫口开全口关闭PCA泵,缝合会阴侧切口时重新打开,至产后2 h,产妇离开产房前终止PCEA,拔出硬膜外导管。对照组不进行镇痛。
所有产妇均常规行会阴侧切术,待胎儿娩出后肌注缩宫素20 U,以预防产后出血,并用圆碗收集产后2 h内阴道流血,用产褥垫收集24 h内的阴道流血,利用称重法记录出血量。
1.2.2 观察项目 记录两组产妇产后2 h及24 h血压和出血量、产后24 h疼痛程度、产后尿潴留情况、产后心理状况评估、新生儿Apgar评分及新生儿黄疸指数。
1.2.3 疼痛程度评价 采用视觉模拟标尺法(visual analogy score,VAS)法,根据产妇主诉疼痛的程度,将疼痛分为4级。0级:无疼痛;1级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰;2级(中度):疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰;3级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。0级和1级为镇痛有效[2]。
1.2.4 心理状况评估 采用《症状自评量表-SCL-90》(symptom checklist 90,SCL90),本测验共90个自我评定项目,一般采取1～5分的5级评分标准,从1分代表无症状到5分代表症状严重,依次递进,测验的10个因子分别为:躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他(主要反映睡眠和饮食情况)。
表1
两组孕妇产后血压及出血量的比较(x±s,mm Hg)
组别N产后2 h收缩压(mm Hg)产后2 h舒张压(mm Hg)产后2 h收缩压(mm Hg)产后2 h舒张压(mm Hg)产后2 h出血(ml)产后24 h出血(ml)
镇痛组41111.66±8.7868.22±9.44110.41±10.5768.27±9.16264.88±81.50350.73±73.31
对照组41114.41±7.8269.63±6.78112.98±10.0969.10±7.49267.80±73.88348.41±75.00
t值1.510.781.120.45﹣0.170.14
P值0.140.440.270.660.870.89
1.2.5 新生儿黄疸测定 采用经皮胆红素测定法(transcutaneous bilirubinometry,TCB),采用日本生产的美能达JM103婴幼儿型经皮黄疸测试仪,专人操作,分别测定分娩后24 h内、48 h内、72 h内黄疸指数,测定部位为新生儿前额正中,紧贴皮肤取值。
1.2.6 统计方法 结果使用SPSS 13.0统计软件包进行t检验和χ2检验,P<0.05为具有统计学显著差异。
2 结果
2.1 产后血压及出血量的比较 表1两组比较产后2 h及产后24 h血压及出血量无统计学差异(P>0.05)。
2.2 产后24 h疼痛程度的比较
表2
两组孕妇疼痛程度(例)
组别例数0级(例)1级(例)2级(例)3级(例)
镇痛组41124106
对照组4102786
表2镇痛组的产后24 h有效镇痛率为61.0%(25/41),对照组为65.9%(27/41),两组比较χ2=0.21,P=0.819,无统计学差异(P>0.05)。
2.3 产后尿潴留情况 镇痛组有1例产后无法自解小便,对照组有2例,两组比较χ2=0.35,P=1.00,无统计学差异(P>0.05)。
2.4 产后心理状况的比较,见表3。
表3
两组孕妇SCL-90的比较(x±s)
组别例数躯体化强迫症状人际关系敏感抑郁焦虑敌对恐怖偏执精神病性其他
镇痛组4117.29±4.6514.76±4.0911.20±2.5917.20±4.7313.20±3.807.90±2.629.10±2.987.63±1.9612.20±2.6510.44±2.37
对照组4116.68±3.8014.63±3.8411.37±3.2816.71±4.3013.10±3.157.68±1.708.61±2.517.49±1.8312.29±2.5910.44±1.94
t值﹣0.65﹣0.140.26﹣0.49﹣0.13﹣0.45﹣0.80﹣0.350.97﹣1.74
P值0.520.890.800.630.900.650.430.730.870.09
表3两组比较产后SCL-90的各项指标均无统计学差异(P>0.05)。
表4
两组新生儿产后3 d TCB的比较(x±s,mg/ml)
组别例数产后24 h(mg/ml)产后48 h(mg/ml)产后72 h(mg/ml)
镇痛组414.49±1.438.47±2.1211.86±2.64
对照组414.31±1.318.91±2.8111.88±2.95
t值﹣0.580.810.04
P值0.560.420.97
表4两组新生儿产后3 d TCB的比较均无统计学差异(P>0.05)。
2.5 新生儿Apgar评分的比较 两组新生儿均未出现新生儿窒息,Apgar评分5 min和10 min均为10分,无统计学差异(P>0.05)。
2.6 新生儿黄疸的比较,见表4。
3 讨论
3.1 分娩镇痛对产后母亲的影响 Kanai等[3]报道硬膜外局麻药配伍用阿片类镇痛药可以减少25%的局麻药用量,从而达到最小运动阻滞的目的。我院选用罗派卡因配伍舒芬太尼实施分娩镇痛。罗派卡因是一新型长效酞胺类局麻药,它对心血管和中枢神经毒性低,低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象,实现可走路的麻醉(walking anesthesia),其总血浆清除率440 ml/min;舒芬太尼是芬太尼家族中止痛效果最强的一种μ受体激动剂,其总血浆清除率914 ml/min,国外早有报道舒芬太尼用于分娩镇痛[4-5]。本研究中镇痛组产妇在产程中均得到了有效镇痛,且镇痛效果显著,与对照组孕产妇的产后血压、产后出血量及产后疼痛程度上的比较均无明显差异,说明在分娩镇痛中使用的罗派卡因及舒芬太尼在停止用药后迅速代谢,对产后疼痛无镇痛作用,对产后子宫收缩也无明显影响,不增加产后出血的发生率;同时,由于其对心血管系统无明显影响,不会引起产后血压的变化。另有报道[6]显示,分娩镇痛可增加产时尿潴留的发生,但对产后尿潴留情况未见有报道。本研究中分娩镇痛并不增加产后尿潴留的发生,可能与停用麻醉药后药物的迅速代谢有关。
SCL-90是世界上最著名的心理健康测试量表之一,其目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度,评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何,具有容量大、反映症状丰富、更能准确刻画被试的自觉症状等特点。它对有心理症状(即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘)的人有良好的区分能力。本研究中实施分娩镇痛的产妇产后心理状况的评估与未行镇痛的产妇比较无差异,分娩镇痛并不增加产妇产后心理负担,对产妇产后心理变化无明显影响。
3.2 分娩镇痛对新生儿的影响 罗派卡因在新生儿体内平均半衰期短,与舒芬太尼配伍使用,减少了其用量,同时也减少了药物对胎儿的抑制作用。本研究中按1.15 mg/ml的罗派卡因+0.75 μg/ml的舒芬太尼实施硬膜外自控镇痛,分娩镇痛组与对照组新生儿Apgar评分均为10分,分娩镇痛不增加新生儿窒息的发生风险。
黄疸是新生儿期常见的临床症状,约60%新生儿可出现不同程度黄疸。近年来的研究显示新生儿黄疸与围产因素(以窒息最为重要)、感染、母乳喂养等因素有关。另有学者报道剖宫产在新生儿高胆红素因素中所占比例约为46.1%,提示剖宫产可能是新生儿高胆红素血症的原因之一[7]。剖宫产引起新生儿高胆红素的机制目前有学者认为与术中麻醉药通过胎盘到胎儿循环,引起新生儿红细胞膜通透性增加,胎儿出生后红细胞压积增高,导致红细胞破坏增加,胆红素产生增加有关[8]。本研究选用TCB测定仪检查新生儿黄疸动态变化,它是的一种简便、无创的仪器,其读数与血清总胆红素浓度呈高度正相关,可以较准确地观察血清胆红素的变化[9]。在除外新生儿窒息、感染、母乳喂养等高危因素的影响后,本研究中实施分娩镇痛后所分娩的新生儿产后TCB值与未实施组新生儿无明显差异。以上结果表明,在分娩镇痛中所选用的麻醉药物及相应剂量没有导致新生儿胆红素产生增加,即分娩镇痛不增加新生儿黄疸的发生。
以上研究观察结果显示,分娩镇痛对产后产妇及新生儿没有不良影响,是有效安全的。我们希望通过在实践中不断的观察和积累经验,使分娩镇痛得到更好的应用和发展。
参 考 文 献
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