方案、艾滋病合并结核病患者的抗病毒治疗、抗病毒治疗随访与耐药检测等方面有很多新的认识。抗病毒治疗不仅能改善艾滋病患者的预后，而且可减少艾滋病毒在人群中的传播。
关键词 艾滋病 抗病毒治疗
中图分类号：R512.91 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)11-0527-04
New understanding of antiretroviral therapy for HIV/AIDS*
SHEN Yin-zhong1**, ZHANG Yong-xin2***
（1. Shanghai Public Health Clinical Center，Fudan University，Shanghai，201508；
2. Shanghai Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，200040）
AbstractIt is a huge challenge for human being that HIV/AIDS epidemic has spread all around the world. Antiretroviral therapy (ART) is the most important and effective therapy for HIV/AIDS. In recent years，great progress has been made in ART of HIV/AIDS. The new understanding of ART includes: 1) the optimal timing and strategies for the treatment of HIV/AIDS；2) ART for HIV/AIDS patients with tuberculosis；3) follow-up for HIV/AIDS patients and HIV drug resistance testing before ART. ART can not only improve the prognosis and life qualities of HIV/AIDS patients，but also prevent HIV from spreading among the population.
Key wordsAIDS；antiretroviral therapy
高效抗逆转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy, HAART）是目前治疗艾滋病（AIDS）的最有效措施。HAART的应用是AIDS治疗史上的一个重要里程碑，能将患者体内的艾滋病毒（HIV）载量控制至现有方法无法检测的水平（≤50拷贝/ml），推迟感染的临床进程，重建机体的免疫功能，改善AIDS的预后，提高患者生存质量，显著降低HIV母婴传播的危险性，降低患者将HIV传播给他人的风险。HAART的应用使得AIDS从一种致命性疾病变为一种可以治疗的慢性疾病[1]。随着研究的深入，新型高效、安全的抗病毒药物不断问世，AIDS抗病毒治疗方案和策略不断被优化，从而提高了抗HIV疗效。本文介绍近年来有关AIDS抗病毒治疗的研究进展，重点关注目前有关AIDS抗病毒治疗的新认识。
1AIDS抗病毒治疗的时机
与其它疾病不同，并不建议所有HIV感染患者在确诊后就立即接受抗病毒治疗，原因在于HIV感染人体后要经过三个发展阶段，即急性感染期、无症状期和AIDS期。在进入AIDS期以前（此时机体CD4+ T淋巴细胞计数水平较高），机体免疫功能尚可，此时治疗带来的益处有限，而药物不良反应可能超过疾病进展所带来的风险。因此，通常建议HIV感染的早期不进行抗病毒治疗，但抗病毒治疗的最佳时机尚不清楚[2]。人们通过临床观察对此问题进行研究，对这个问题的认识也在不断变化。目前世界各国建议的AIDS抗病毒治疗时机虽然存在一定差异（表1[3～5]），但有些认识已趋一致，那就是：进入AIDS期（CD4+ T淋巴细胞计数＜200/mm3）的患者应尽快接受抗病毒治疗；对合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染以及存在HIV相关性肾病、妊娠或有多种疾病的患者也建议尽早接受抗病毒治疗；对免疫功能进行性恶化的患者同样建议治疗。目前越来越多的证据表明，尽早进行抗病毒治疗有助于患者免疫功能重建，降低AIDS患者的病死率。抗AIDS治疗时机从CD4+ T淋巴细胞计数＜200/mm3提高到＜350/mm3，越来越多的专家甚至建议提早到＜500/mm3。在一些国际会议上，部分专家还提出了“治疗所有患者”。这些专家认为，早期治疗不仅可很好地重建机体免疫功能、进一步改善患者预后，而且能通过尽早将患者体内的HIV载量控制至检测限以下而大大降低患者将HIV传播给他人的几率，有利于AIDS的防控。然而，也有专家对此持反对态度。他们认为：没有足够的循证学证据表明早期治疗能给患者带来更大益处；早期用药可能存在药物不良反应多、耐药性出现早等问题，从而影响患者的远期疗效；很多AIDS患者不能被早期发现，目前各国难以做到治疗所有患者。尽管在治疗时机上还无一致的认识，但总的原则是AIDS患者应尽早接受抗病毒治疗，在临床实践中可根据患者的免疫状态、接受抗病毒治疗的意愿以及抗病毒治疗药物的可及性来决定何时开始抗病毒治疗。
2AIDS抗病毒治疗方案
尽管人类尚未完全攻克AIDS，但在AIDS治疗方面已经取得了显著成绩。到目前为止，用于治疗HIV的药物（包括合剂）已经超过30种。近年来不断有新药上市，并被用于进一步优化抗病毒治疗方案。人们通过临床试验研究不同抗病毒治疗方案的有效性和安全性，所获结果进一步丰富了人们对AIDS抗病毒治疗的认识，AIDS抗病毒治疗的方案也在不断优化。各国推荐的一线抗病毒治疗方案存在一定差异（表2[3~5]），这与各国抗病毒药物的可及性有关，但总的趋势是：尽可能选用合剂如替诺福韦酯/恩曲他滨合剂、齐多夫定/拉米夫定合剂或阿巴卡韦/拉米夫定合剂等以减少服药片数、提高依从性；一些不良反应较多的品种如司他夫定的临床使用逐渐减少，而一些新型高效抗病毒药物如替诺福韦酯（TDF）、恩曲他滨（FTC）、雷特格韦（RAL）、达茹那韦（DRV）和阿扎那韦（ATV）等已成为治疗的主要选择。新型辅助受体抑制剂马拉维若（MVC）为趋化因子受体（CCR5）抑制剂，临床研究显示此药具有良好的抗病毒作用，美国最新抗病毒指南已把“MVC+AZT（齐多夫定）+3TC（拉米夫定）”作为“可以接受”的抗病毒治疗方案进行推荐，同时认为“MVC+TDF/FTC”和“MVC+ABC（阿巴卡韦）/3TC”也是可以接受的抗病毒治疗方案，但需要进一步的临床试验来加以验证[3]。但是，如使用MVC进行抗病毒治疗，则需在使用前检测HIV的嗜性，即检测HIV是通过何种辅助受体进入机体细胞的。只有通过CCR5受体进入时，选择MVC治疗才是合理和有效的。
每种抗病毒药物均有其优、缺点。一般而言，非核苷类抗病毒药物如依非韦伦等对HIV的抑制作用似乎更强，但中枢毒、副作用较明显，且HIV易于出现对其耐药；蛋白酶抑制剂如阿扎那韦/利托那韦等升高CD4+ T淋巴细胞计数的作用似乎更强，且HIV对蛋白酶抑制剂不易出现耐药，但其引起代谢紊乱和胃肠道不良反应更明显一些；整合酶抑制剂如雷特格韦的抗病毒作用与依非韦伦相似，但中枢毒、副作用以及代谢紊乱、胃肠道不良反应等较少。在临床实践中，医师应根据患者的病情、抗病毒药物的可及性、HIV的耐药性、药物不良反应和药物之间的相互作用等情况来选择抗病毒治疗方案。
3AIDS合并结核病的抗病毒治疗
结核病是AIDS的常见机会性感染，是我国AIDS患者最为常见的机会性感染，也是患者死亡的常见原因。关于AIDS合并结核病患者的抗病毒治疗，多年来存在的主要问题是对这部分患者应该何时开始抗病毒治疗，而产生这个问题的原因在于：同时抗结核和抗病毒治疗会增加药物的不良反应、增加患者服药的药片量，且早期抗病毒治疗患者出现结核性免疫重建炎症综合征（IRIS）的几率大，部分患者可能会因出现IRIS危及生命[6]。因此，通常建议先进行抗结核治疗一段时间后再进行抗病毒治疗，但抗结核治疗多久后再给予抗病毒治疗则多年来没有得到明确。现通常根据患者的CD4+ T淋巴细胞计数来决定抗病毒治疗时机。以前人们认为CD4+ T淋巴细胞计数低就应开始抗病毒治疗，对CD4+ T淋巴细胞计数＞350/mm3的患者常建议暂缓抗病毒治疗。近年来的临床试验对这个问题进行了研究，使人们对合并结核病患者的抗病毒时机有了新的认识。在南非进行的一项研究显示，在抗结核治疗期间即开始抗病毒治疗有助于降低AIDS合并结核病患者的病死率[7]。其它国家也进行了相关研究，且结果均显示对AIDS合并结核病患者进行早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期。因此，目前各国的抗病毒指南普遍建议：对AIDS合并结核病患者应给予抗病毒治疗，且建议尽可能早地进行抗病毒治疗[3~5]。对CD4+ T淋巴细胞计数＞350/mm3的AIDS合并结核病患者，美国AIDS抗病毒指南也建议在抗结核治疗后8周内进行抗病毒治疗[3]。目前推荐的AIDS合并结核病患者的抗病毒治疗方案是：AZT (TDF) + 3TC (FTC) + EFV；如果患者使用利福布丁抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒方案。
4对AIDS患者抗病毒治疗后的随访
对接受抗病毒治疗的AIDS患者，医师应定期随访药物的不良反应、CD4+ T淋巴细胞计数以及HIV载量，以观察药物的有效性和安全性。其中，CD4+ T淋巴细胞计数和HIV载量是两个极为重要的指标，直接反映了AIDS患者免疫功能重建和病毒抑制的情况，关系到患者的预后和生存质量。在我国，通常每3个月随访1次CD4+ T淋巴细胞计数、每6个月随访1次HIV载量。但目前的研究认为：对经抗病毒治疗后体内病毒被充分抑制、CD4+ T淋巴细胞计数长期处于稳定水平且无机会性感染风险的患者，CD4+ T淋巴细胞计数监测频率可延长至每6～12个月1次[3]；但如患者出现临床症状、应用干扰素或激素治疗和抗肿瘤化疗时，则CD4+ T淋巴细胞计数应常规监测[3]。由于病毒载量能直接反映抗病毒治疗的疗效和病毒耐药状况，建议重视HIV载量检测，并在条件许可的情况下适当增加检测频率，这有助于早期发现抗病毒治疗失败以及HIV耐药的出现。
5AIDS患者抗病毒治疗前的耐药检测
由于HIV可能存在原发耐药，即在抗病毒治疗之前就已对某些抗病毒药物耐药，故事先检测HIV是否耐药极为必要。目前国外指南均推荐在抗病毒治疗之前检测HIV的耐药性，然后再根据HIV的耐药性选择抗病毒治疗方案[3, 4]。我国由于HIV耐药检测尚未在临床广泛开展，患者在接受抗病毒治疗之前几乎都没有进行过耐药检测，不利于AIDS患者的抗病毒治疗。在临床实践中，笔者经常看到很多患者接受抗病毒治疗后疗效欠佳，尽管造成疗效较差的原因有很多，但HIV原发耐药可能是重要原因之一。临床医师应该重视耐药检测在指导抗病毒治疗中的作用。如果HIV对患者首次接受的抗病毒药物耐药，由于没有进行耐药检测，患者仍在使用这些HIV不敏感的药物治疗，结果不仅达不到预期疗效，而且可进一步诱导HIV对其它抗HIV药物的耐药，给后续换药造成困难。因此，初次抗病毒治疗之前应常规进行HIV耐药检测，这应成为AIDS抗病毒治疗的工作常规，我国应创造条件在临床广泛推广和应用。
6抗病毒治疗在预防HIV传播中的作用
HAART能将患者体内的HIV载量控制在检测限以下，使患者将HIV传播给他人的概率大大降低。因此，在目前尚无有效预防AIDS的疫苗的情况下，有效的抗艾滋病治疗实际上也是预防HIV传播的重要措施。近年来，人们研究发现，预防性地给予抗HIV治疗能够减少职业暴露后感染HIV的概率。近年来还逐渐出现了性暴露前预防的概念，通过性暴露前预防性地使用某些抗病毒药物来降低性途径传播HIV的风险[8]。研究同样表明，通过有效的抗病毒治疗，AIDS孕妇将HIV传播给胎儿的概率可被降低到5%以下[9]。由此可见，AIDS抗病毒治疗不仅可明显改善AIDS患者的预后、提高患者生存质量，而且可预防HIV的传播、有效地减少HIV在人群中的传播。
参考文献
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（收稿日期：2011-05-03）
