对照组31例，左冠状动脉主干狭窄<50%或冠状动脉主要分支狭窄<70%。应用心肌分层应变成像测定上述病例的左心室心肌多层整体纵向应变（GLS），比较分析它们的差异。绘制受试者工作特征曲线（ROC）获取判断存在冠状动脉严重狭窄的最佳截断值。结果 与对照组比较，病例组左心室各层GLS均明显减低，差异有统计学意义（P<0.01），ROC曲线显示判断存在冠状动脉严重狭窄时，心内膜GLS最佳截断值-22.57%，敏感度82.11%，特异度87.13%;中层GLS最佳截断值-20.01%，敏感度79.48%，特异度80.63%;外膜GLS最佳截断值-16.78%，敏感度66.74%，特异度90.32%。结论 存在冠状動脉严重狭窄的冠心病患者左心室心肌各层GLS均减低，心肌分层应变有助于识别冠状动脉严重病变程度。
[关键词] 超声心动图描记术;冠心病;心肌分层应变;左心室
中图分类号：R541.4;R445
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0255-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.018
冠心病是引起猝死的一个重要病因，即使存在严重的冠状动脉狭窄，常规的超声心动图检出率仍很低，斑点追踪成像获得的心肌应变对识别左心室功能的紊乱具有较高的准确性[1～3]，心肌分层应变成像（layer-specific strain imaging，LSS）可以获得左心室心肌多层纵向应变，尤其是心内膜纵向应变，对心肌缺血非常敏感，可能为早期识别缺血心肌提供更加准确的参考依据[4]，本研究旨在利用LSS研究无左心室壁收缩活动异常的可疑冠心病患者的左心室功能，以期能早期发现是否存在严重的冠状动脉病变。
1 资料与方法
1.1 一般资料：连续选取2017年1月至2018年1月在我院心内科住院的可疑冠心病患者70例，所有患者均行冠状动脉造影检查，超声图像质量良好，常规超声心动图检查无节段性室壁收缩活动异常，左心室射血分数（LVEF）>55%。根据造影结果将其分为两组：病例组39例，左冠状动脉主干狭窄>50%或冠状动脉主要分支（即左前降支、左回旋支及右冠状动脉）至少有一支狭窄>70%，男23例，女16例，年龄39～75岁，平均（53.23±15.31）岁;对照组31例，左冠状动脉主干狭窄<50%或冠状动脉主要分支狭窄<70%，男19例，女13例，年龄38～70岁，平均（51.24±14.52）岁。排除标准[5]：有心肌梗死、冠状动脉支架植入、冠状动脉旁路移植手术病史，急性冠状动脉综合征，中度以上的心脏瓣膜狭窄或反流、心力衰竭、心房颤动、心肌疾病、恶性肿瘤，肝肾功能不全，慢性阻塞性肺部疾病等。
1.2 方法：应用GE公司VIVID E9超声诊断仪，M3S探头，频率1.7～3.4MHz。检查时嘱患者左侧卧位，连接同步心电图，于呼气末屏住呼吸，获取左心室心尖四腔心、心尖二腔心、心尖三腔心切面连续三个心动周期的动态图像，存盘并导出到移动硬盘。将图像导入EchoPac软件，分析时进入二维分层应变模式，分别在心尖二腔心、三腔心和四腔心切面沿着心内膜勾画心肌轮廓，系统会自动生成感兴趣区，手动调节感兴趣区宽度，使它刚好能包绕整个左心室心肌，完成后系统会自动给出左心室内膜、中层及外膜的整体纵向应变（global longitudinal strain，GLS）牛眼图及对应的数据，见图1。
1.3 统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行统计分析，计量资料以（x -±s）表示，组间参数比较采用两独立样本t检验，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线获得判定存在严重冠状动脉病变的GLS最佳截断值，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规参数和应变参数比较：和对照组比较，病例组左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、收缩末期内径（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、LVEF、E/e及左心房内径（left atrial diameter，LAD）均无统计学意义（P>0.05），心内膜（endocardial，endo）、中层（mid-wall，mid）及外膜（epicardial，epi）GLS（GLSendo、GLSmid及GLSepi）均明显减低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 ROC曲线分析：从ROC曲线可以获得判断存在冠状动脉严重病变的内膜GLS最佳截断值为-22.57%，敏感度82.11%，特异度87.13%;中层GLS最佳截断值为-20.01%，敏感度79.48%，特异度80.63%;外膜GLS最佳截断值为-16.78%，敏感度66.74%，特异度90.32%，见图2。
3 讨论
冠心病在中老年发病率很高，而超声心动图是最常规的一种检查，但对于既往无心肌梗死病史且心室壁无节段性运动异常的患者，仍很难进行诊断，虽然冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，然而不断提高非侵入性检查手段的准确度和敏感度仍然是医务人员追求的目标。二维应变成像是可以定量评估心肌功能的一种技术，其评估心室功能的准确度和敏感度显然优于常规的超声心动图。Caspar等[1]研究显示二维纵向应变对急性冠状动脉综合征患者具有很高的诊断和预测价值，也有研究显示二维纵向应变是稳定型心绞痛患者存在冠状动脉严重病变的独立预测因子[6]。Liou等[7]认为GLS可能是预测冠心病的一个早期指标。虽然很多研究证实GLS在评估左心室功能紊乱中的准确性[1，5～7]，然而应用LSS来分析冠心病的研究仍然不多，以往研究仅仅是将左心室壁心肌作为一个整体来研究，实际上左心室心肌是由多层心肌纤维组成，LSS让我们有条件对左心室心肌多层应变进行分析。在冠心病患者中，心肌缺血最初是从心内膜开始的，然后逐渐向心外膜扩展，而心内膜下心肌纤维主要是纵向纤维，故心内膜的纵向应变可能会是检测心肌缺血最敏感的一个指标[8]。
本研究的结果显示，在冠状动脉严重病变的患者中，左心室内膜、中层和外膜的GLS均明显减低，内膜的GLS减低幅度最大，从侧面也反映了心内膜对缺血是最敏感的，研究结果也与以往的相关研究是一致的[4，9]。虽然心肌由多层心肌纤维组成，但每一层心肌纤维并不是独立于另外一层心肌纤维活动的，各层心肌纤维的收缩活动是相互影响的，也就是说某一层心肌纤维的收缩活动不仅包括本身的主动运动，也包括来自邻近心肌的被动运动，因此，在发生心肌缺血时，尤其是冠状动脉阻塞性病变时，不仅是心内膜GLS明显减低，同时中层和外膜层心肌纤维受缺血区域的影响也会出现邻近区域GLS减低，这合理解释了冠状动脉严重病变时左心室多层GLS均出现减低的原因。ROC曲线分析显示，心内膜、中层和外膜的GLS对预测冠心病患者存在冠状动脉严重病变均有较高的诊断价值，在三层中，心内膜GLS的准确性最高，也进一步印证了心肌缺血时心内膜是最敏感的这一事实。
综上所述，在冠状动脉严重病变的患者中左心室心肌各层GLS均明显减低，对于无心室壁收缩活动异常的冠心病患者，LSS有助于识别是否存在冠状动脉的严重病变程度。
参考文献
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（收稿日期：2018-12-3）
