【摘要】 目的：评价食管癌术后应用肋间神经冷冻镇痛的临床效果。方法：选取2010年2月-2012年6月本科收治的157例食管癌患者，按照随机数字表法将其分为三组，肋间神经冷冻组（n=65）：采用术中冷冻肋间神经止痛，每根肋间神经冷冻温度为-57 ℃左右，冷冻时间为90 s；镇痛泵组（n=51）：术后由麻醉师给予静脉用镇痛泵（舒芬太尼）止痛；对照组（n=41）：临时肌注吗啡。通过视觉模拟疼痛评分法评价术后疼痛程度，比较各组肺部并发症发生率及第1秒用力呼气容积（FEV1）实测值，同时比较各组胃肠道功能恢复时间。结果：肋间神经冷冻组的术后镇痛效果、肺部并发症、胃肠道排气排便情况等方面均明显优于镇痛泵组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：肋间神经冷冻术可明显减轻食管癌患者开胸术后疼痛，且能降低并发症发生率，可作为常规选择替代人工镇痛泵。
【关键词】 食管癌切除术； 肋间神经冷冻； 镇痛
常规开胸食管癌切除术由于手术切口较长，需切断胸壁肌肉，肋骨撑开过程中多可造成医源性骨折，故术后疼痛往往较重，剧烈的疼痛感可对患者的呼吸、神经及消化系统造成不良影响，增加术后并发症发生率。通常的处理方法是应用静脉人自控式镇痛泵或临时应用镇痛药物。本文中笔者选取167例食管癌患者，按照随机数字表法分为肋间神经冷冻组、镇痛泵组和对照组，比较各组术后疼痛缓解程度及并发症发生率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年2月-2012年6月本科收治的157例食管癌患者，其中胸上段13例，采用左颈、右胸、腹三切口颈部吻合，胸中段112例，左侧开胸，弓上机械吻合；胸下段42例，左侧开胸，采用弓下机械吻合。按照随机数字表法将所有患者分为三组，采用不同镇痛方式。肋间神经冷冻组65例患者中，男49例，女16例，年龄42～75岁，平均61岁，食管胸上段癌5例，胸中段癌44例，胸下段癌16例。镇痛泵组51例患者中，男41例，女10例，年龄47～78岁，平均63岁，食管胸中段癌40例，胸下段癌11例。对照组41例患者中，男33例，女8例，年龄46～72岁，平均60岁，食管胸中段癌33例，胸下段癌8例。三组患者的年龄、性别、病种类别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 止痛方法 肋间神经冷冻组：于关胸前冷冻切口肋间、上下各一肋间及胸腔引流管肋间（第8或第9肋间），冷冻温度-55～60 ℃，冷冻时间90 s。镇痛泵组：术后通过静脉镇痛泵镇痛（舒芬太尼+阿扎司琼）。对照组：根据患者术后疼痛耐受程度临时给予吗啡镇痛。
1.3 评分方法 各组均使用视觉模拟疼痛评分（Visual analogue scale，VAS）法，评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。0分为无痛，1～2分为偶有轻度痛，3～4分经常有轻微疼痛，5～6分为偶有明显疼痛但可忍受，7～8分为经常有明显疼痛但尚可忍受，9～10分为疼痛难忍。治疗后疗效的评价为：0～2分为优，3～4分为良，5～7分为尚可，>7分为差。
1.4 观察指标
1.4.1 术后疼痛程度 于术后第1天、第2天、第3天和第5天测量各组的疼痛评分，比较各组术后疼痛差别。术后疼痛评分标准如下：0～2分：患者无痛或偶有轻度疼痛，3～4分：患者经常有轻微疼痛，5～7分：患者偶有明显疼痛但可耐受，>7分：患者没有经常明显疼痛甚至疼痛难忍。
1.4.2 肺部并发症 （1）胸膜腔感染：术后第2天、第3天和第5天测量各组发生胸膜腔感染的例数，以术后第3天患者咳浓痰、体温>38.5 ℃、白细胞>
10×109/L、胸片示肺部炎症浸润影像为诊断指标。（2）肺不张：术后第2天、第3天和第5天测量各组肺不张的例数，以术后第2天胸片示肺不张为诊断指标。
1.4.3 胃肠道排气排便情况 分别记录各组患者术后第3～6天排气、排便情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组术后第2天镇痛效果的比较 肋间神经冷冻组和镇痛泵组在术后第1天、第2天、第3天和第5天的疼痛感均明显弱于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），其中术后第2天肋间神经冷冻组的镇痛效果均明显优于镇痛泵组和对照组，差异均有统计学意义（字2=71.02、13.80，P<0.01），见表1。
表1 各组术后第2天镇痛效果的比较 例（%）
组别0～2分3～4分5～7分>7分
肋间神经冷冻组（n=65）50（76.9）13（20.0）2（3.1）0
镇痛泵组（n=51）24（47.1）18（35.3）5（9.8）4（7.8）
对照组（n=41）013（31.7）19（46.3）9（22.0）
2.2 各组术后肺部并发症发生率比较 术后肋间神经冷冻组和镇痛泵组的患者早期即可下床，主动咳嗽有力，而对照组患者因为疼痛不敢咳嗽，排痰无力，部分患者因为肺不张行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。术后第3天各组发生胸膜腔感染情况如下：肋间神经冷冻组2例，镇痛泵组5例，对照组15例。术后第2天各组发生肺不张情况如下：肋间神经冷冻组2例，镇痛泵组4例，对照组14例。三组肺部并发症发生率的比较差异有统计学意义（字2=24.34，P<0.05），肋间神经冷冻组肺部并发症发生率6.15%（4/65），明显低于对照组的70.73%（29/41）（字2=48.9，P<0.05），而镇痛泵组肺部并发症发生率17.65%（9/51）明显低于对照组的70.73%（29/41）（字2=26.42，P<0.05）。肋间神经冷冻组虽低于镇痛泵组，但两组间比较差别无统计学意义（字2=3.79，P>0.05）。
2.3 各组术后肺功能恢复情况的比较 各组术前的FEV1比较差异均无统计学意义（t=0.47，P>0.05），术后第7天测定各组的FEV1结果显示：肋间神经冷冻组的FEV1为（1.95±0.21）L，明显高于镇痛泵组的（1.46±0.19）L和对照组的（1.42±0.20）L，比较差异均有统计学意义（t=11.16、16.72，P<0.05），但镇痛泵组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 各组术后3～6 d排气、排便情况 术后肋间神经冷冻组和镇痛泵组的患者早起下床活动可促进胃肠道蠕动恢复，但肋间神经冷冻组恢复时间明显优于镇痛泵组，可能由于镇痛药物的胃肠道刺激抑制胃肠道功能，而对照组患者由于疼痛导致活动减少，恢复亦较肋间神经冷冻组延迟，见表2。
3 讨论
食管癌手术创伤较大，手术需切断胸壁肌肉，大部分患者可发生医源性骨折，导致胸式呼吸受抑制，术后腹腔胀气及胸腔胃可对肺组织造成一定程度的挤压，对肺功能造成不良影响[1-2]。剧烈的疼痛可抑制咳嗽反射，导致患者不能有效咳痰，使呼吸道分泌物积聚，易导致肺部感染或肺不张，部分可直接危及患者生命[3]。有效的镇痛治疗能够减轻患者痛苦，缓解紧张情绪，可早期下床活动，降低肺部并发症发生率并促进胃肠功能恢复。
术后镇痛的发展是医学技术的一大进步，充分体现了对患者的人道主义关怀，同时也是加速康复外科理念的重要组成部分[4]。目前临床上常用的开胸术后镇痛的方法主要包括：肌肉注射和/或口服止痛药、人工镇痛泵及肋间神经冷冻术等。临时应用止痛药，具有作用迟滞、易成瘾和镇痛时间短等缺点。而人工镇痛泵已被广大医护人员和患者所认可，其镇痛效果确切，应用方便，但其配方中的麻醉药具有相应的各种副作用[5]。胸部手术后采用肋间神经冷冻镇痛，则是近年来才发展起来的[6]。笔者采用JT-1型冷冻手术治疗机，应用液态二氧化碳为气源，以压缩气体迅速通过阀门孔隙以降低压力的方法称为节流。气体在节流膨胀时，产生焦耳-汤姆逊（JT）效应改变自身温度（冷却或加热）。如果室温的高压CO2或N2O气体通过小孔节流以后，可以使气体温度迅速降低至-50 ℃以下，以达到冷冻治疗的作用。冷冻镇痛可以使肋间神经髓鞘水肿变性、断裂溶解，从而起到镇痛的作用[7-8]。笔者的研究发现，肋间神经冷冻组患者疼痛程度明显弱于镇痛泵组和对照组（P<0.05），术后疼痛评分，肋间神经冷冻组中0～2分占77%，3～4分占20%，这说明冷冻肋间神经对开胸手术的镇痛效果优于镇痛泵组。良好的镇痛对于减少开胸术后患者肺部并发症也具有较大的临床意义。
全麻气管插管及术中对肺组织的挤压可造成术后呼吸道分泌物增多，术后疼痛反射性抑制咳嗽反射，导致患者不能有效咳痰，易并发肺部感染，而肋间神经冷冻组及镇痛泵由于术后疼痛评分均明显低于对照组，因而肺部并发症大大较低[9-11]。但镇痛泵组由于麻醉类镇痛药物本身的毒副作用可造成患者嗜睡、胃肠功能下降等缺点，易造成术后患者胃肠功能恢复延迟，而肋间神经冷冻组则避免了这一缺点，降低了术后胃肠道并发症的发生率，可早期拔除各种管道，降低了患者费用，缩短平均住院时间，肋间神经冷冻的镇痛效果好，持续时间长，数十日至数月后，随神经纤维再生和复苏，感觉逐渐恢复正常，无严重并发症，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-02-11） （本文编辑：欧丽）
