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-CIky"http://www.hongshengzhuji.com/k/fangan/" target="_blank" class="keylink">方案的治疗效果及对患儿结局的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2013年3月-2015年3月笔者所在医院30例NRDS患儿作为对照组，男17例，女13例;胎龄（30.25±3.84）周;体重（1.22±0.37）kg;5 min Apgar评分（7.25±1.38）分;剖宫产18例，顺产12例;X线检查分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例。2015年4月-2017年4月40例NRDS患儿为观察组，男24例，女16例;胎龄（29.86±4.02）周;体重（1.27±0.41）kg;
5 min Apgar评分（7.37±1.29）分;剖宫产21例，顺产19例;
X线检查分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例。兩组患儿性别、胎龄、体重、5 min Apgar评分、分娩方式及分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：（1）均符合《实用新生儿学》有关NRDS诊断标准，①日龄<12 h;②临床有呼吸急促、呻吟或发绀、吸气三凹征等表现;③胸片可见Ⅲ、Ⅳ级RDS特征性改变，需气管插管、呼吸机辅助呼吸[4]。（2）PaO2<50 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg。
排除标准：（1）先天脏器畸形患儿。（2）5 min Apgar评分<3分。（3）治疗前已合并有严重感染、颅脑出血等严重疾病。
1.3 治疗方法
（1）两组均行基础治疗：将患儿置于暖箱，连接心电监护，监测生命体征、血气分析及电解质，以氨基酸和脂肪乳剂为营养液进行肠内营养，给予预防性抗感染治疗，疑似感染者根据药敏结果给予抗生素抗感染。根据病情必要时行机械通气。（2）固尔苏：固尔苏加温至37 ℃后使用，气管插管，将无菌鼻饲管置入插管边缘，吸清气道分泌物，观察组经鼻饲管分次注入200 mg/kg，对照组剂量为100 mg/kg，分别在右侧卧位、左侧卧位及平卧位3个体位分3次注入，每次注入后皮囊加压通气1～2 min。给药完成后除明显气道阻塞外，
6 h内避免气管内吸引。两组患儿在首剂给药后若出现吸入性肺炎等合并症，可重复给药，100 mg/（kg·次），但总剂量应不超过400 mg/kg。
1.4 观察指标
记录两组治疗情况和临床结局，记录两组患儿治疗前后PaO2、PaCO2及pH血气分析结果和吸入氧浓度（FiO2）和持续气道正压呼吸（CPAP）呼吸机参数变化情况，比较两组辅助通气时间、氧疗时间及呼吸困难持续时间。
1.5 统计学处理
选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料以（%）表示，组间比较行字2或连续性校正检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗结果比较
观察组再次接受固尔苏治疗患者显著低于对照组（P<0.05），两组动脉导管未闭、视网膜病变、颅内出血及死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组血气分析比较
两组用药后0.5 h和12 h时PaO2均显著高于治疗前（P<0.05），PaCO2显著低于治疗前（P<0.05）。观察组用药0.5 h和12 h后pH显著高于治疗前（P<0.05），两组间各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组呼吸参数比较
两组用药0.5 h和12 h后FiO2和CPAP较治疗前均显著降低（P<0.05），观察组用药0.5 h和12 h后FiO2和CPAP均显著低于对照组（P<0.05），见表3。
2.4 两组治疗时间比较
观察组辅助通气时间、氧疗时间及呼吸困难持续时间均显著短于对照组（P<0.05），见表4。
3 讨论
肺泡Ⅱ型细胞分泌肺表面活性物质缺乏是NRDS的主要机制，肺泡Ⅱ型上皮细胞在胎龄20周时开始合成，但至35周才迅速增加[5]，因而NRDS多发生于早产儿。当肺内PS缺乏时，肺泡气-液面表面张力增加，肺泡萎缩，造成低氧血症和肺不张。而肺不张和低氧血症的形成使血管收缩痉挛，导致肺动脉压升高和灌注下降，进一步加重肺组织缺血缺氧[6]，形成恶性循环，使疾病呈进行性发展。固尔苏主要成分猪肺磷脂是一种天然PS，内含疏水性低分子蛋白SP-B和SP-C，较人工合成PS能使表面活性物质在肺表面以单层均匀分布，并防止肺泡在呼吸末塌陷[7]。固尔苏在液气界面以突发跳跃形式吸收[8]，与表面膜磷脂分子同步插入对应。董一慧等[9]一项对比研究也认为固尔苏较常规PS能获得更高的动脉/肺泡氧合比，具有疗效优势。
既往研究认为正常足月儿分娩时肺泡内液体中PS为20 mg/kg，
出生后随着自主呼吸的建立，肺泡Ⅱ型细胞分泌PS，使肺内PS达100 mg/kg[10]，因而临床多主张初始剂量为100 mg/kg。本研究将固尔苏用于NRDS，并进一步分析不同用药方案的临床价值，结果显示两组用药后患儿PaO2和PaCO2均明显改善，提示不同初始剂量固尔苏均能显著纠正氧分压，改善临床症状，获得肯定疗效。但PS分泌受多因素影响[11]，尤其是NRDS发生后，肺泡内血浆蛋白增加，对PS的生物活性产生可逆性抑制作用[12]。若PS浓度增高到可对抗血浆蛋白产生的抑制作用时，PS替代治疗既补充了内源性PS的不足，又可能对抗血浆蛋白的抑制作用[13]，故大剂量固尔苏可能弥补这一缺点。国外一项对比研究发现高剂量（200 mg/kg）固尔苏较低剂量（100 mg/kg）可获得更低的死亡率和更好的氧合功能[14]。本研究对比不同初始剂量固尔苏疗效也发现高剂量固尔苏较低剂量组能显著降低FiO2和CPAP，缩短辅助通气和氧疗时间，尽早改善呼吸困难症状，这对改善患儿预后具有重要意义。但本研究显示，两组血气分析指标和死亡率无显著差异，这可能与样本量少有关。这有待于今后进一步大样本量对比研究。
综上，以200 mg/kg固尔苏作为初始剂量用于NRDS患儿，较低剂量能显著缩短呼吸困难改善时间，减少通气和氧疗时间，改善预后，值得临床推广。
参考文献
[1]丁再萌，陈玉君.呼吸窘迫综合征早产儿肺表面活性蛋白B基因内含子4变异的意义[J].中華实用儿科临床杂志，2013，28（2）：122-123.
[2] Nga N T，Hoa D T P，Mlqvist M，et al.Causes of neonatal death：results from NeoKIP community-based trial in Quang Ninh province，Vietnam[J].Acta Paediatrica，2012，101（4）：368.
[3]招军，袁大华，黄敏.肺表面活性物质联合机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床观察[J].现代预防医学，2013，40（4）：630-632.
[4]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011，395-398.
[5]代苗英，李少兵，胡金绘，等.不同胎龄新生儿呼吸窘迫综合征高危因素及临床分析[J].临床儿科杂志，2014，32（7）：644-648.
[6]王娜，王楠，范旭芳，等.新生儿急性呼吸窘迫综合征的发病机制及诊断治疗进展[J].国际儿科学杂志，2013，40（6）：572-574.
[7] Pinheiro M，Ginercasares J J，Lcio M，et al.Interplay of mycolic acids，antimycobacterial compounds and pulmonary surfactant membrane：a biophysical approach to disease[J].Biochimica Et Biophysica Acta，2013，1828（2）：896-905.
[8] Calkovska A，Linderholm B，Haegerstrandbjörkman M，et al.Properties of modified natural surfactant after exposure to fibrinogen in vitro and in an animal model of respiratory distress syndrome[J].Pediatric Research，2012，72（3）：262.
[9]董一慧，袁显文，李鹏.牛肺表面活性物质与猪肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学，2012，17（1）：97-102.
[10]常明，卢红艳.肺泡表面活性物质对新生儿急性呼吸窘迫综合征氧合功能的影响[J].临床儿科杂志，2013，31（9）：809-811.
[11]由军，傅聪，侯学敬，等.新生儿呼吸窘迫综合征早期应用持续气道正压呼吸和肺泡表面活性物质防治研究[J].中国急救医学，2014，34（7）：641-643.
[12]李秀芳，姚晓光，邵亮，等.非吸烟阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者血清肺泡表面活性物质相关蛋白与气道阻力的关系[J].中国循环杂志，2016，31（1）：24.
[13]劳庆禄.肺泡表面活性物质辅助机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效及对血液指标的影响[J].海南医学院学报，2015，21（6）：781-784.
[14] Curstedt T，Halliday H L，Speer C P.A unique story in neonatal research：the development of a porcine surfactant[J].Neonatology，2015，107（4）：321.
