[摘要] 目的 觀察经电子支气管镜氩等离子体凝固联合高频电及冷冻治疗良恶性气道狭窄的临床疗效及并发症。方法 选择2015年3月～2017年3月在我科住院的气管、支气管良恶性狭窄患者31例，其中良性气道狭窄4例，恶性气道狭窄27例，均采用经电子支气管镜氩等离子体凝固联合高频电及冷冻治疗，术后进行气道狭窄再通评估及气促分级，与术前进行比较。 结果 4例良性气道狭窄患者完全治愈，良性气道狭窄治疗有效率为100%。27例恶性气道狭窄患者中：完全有效7例（25.9%），部分有效17例（63%），轻度有效2例（7.4%），无效1例（3.7%），恶性气道狭窄治疗有效率为96.3%。31例良恶性气道狭窄治疗后总有效率为96.8%，治疗后30例患者气促分级得到改善。 结论 经电子支气管镜氩等离子体凝固联合高频电及冷冻治疗良恶性气道狭窄，可有效清除病变，恢复气道通畅，从而缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量。另外还有创伤较小、并发症轻、适应证广的优点，对不能外科手术治疗或者不愿意接受外科手术治疗的气道狭窄患者提供了一种新的相对安全、有效的选择。
[关键词] 支气管镜；氩等离子体凝固；高频电；冷冻治疗；气道狭窄
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0100-04
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and complications of argon plasma coagulation by electronic bronchoscope combined with high-frequency electricity and cryotherapy in the treatment of benign and malignant airway stenosis. Methods 31 patients with benign and malignant tracheal and bronchial stenosis who were hospitalized in our department from March 2015 to March 2017 were eolled， including 4 patients with benign airway stenosis and 27 patients with malignant airway stenosis. The patients were treated with plasma coagulation by electronic bronchoscope combined with high-frequency electricity and cryotherapy， and underwent postoperative assessment of airway stenosis recanalization and classification of shortness of breath， and the results were compared with those before operation. Results 4 patients with benign airway stenosis were completely cured， and the effective rate of benign airway stenosis was 100%. Of the 27 patients with malignant airway stenosis， 7 patients were completely effective （25.9%）， 17 patients were partially effective （63%）， 2 patients were mildly effective （7.4%） and 1 patient was ineffective （3.7%）. The malignant airway stenosis treatment efficiency was 96.3%. The total effective rate of the 31 patients with benign and malignant airway stenosis was 96.8%. After the treatment， 30 patients had improvement in their shortness of breath degree. Conclusion The argon plasma coagulation via electronic bronchoscope combined with high-frequency electricity and cryotherapy for benign and malignant airway stenosis can effectively remove the lesion and restore airway patency， thereby alleviating the clinical symptoms and improving the quality of life of patients， with the advantages of less trauma， light complications and broad indications. It provides a new relatively safe and effective option for patients with airway stenosis who cannot be treated surgically or who are unwilling to accept surgical treatment.
[Key words] Bronchoscope； Argon plasma coagulation； High frequency electricity； Cryotherapy； Airway stenosis
发生于气管、支气管的良、恶性病变，通常会导致不同程度的气管、支气管管腔狭窄、气道阻塞，引起阻塞性肺炎、肺不张、呼吸困难、低氧血症，甚至导致患者窒息死亡[1]。特别是不能行外科手术治疗的中心气道恶性肿瘤，药物治疗效果不佳，气管、支气管管腔呈进行性狭窄，患者呼吸困难进行性加重，最后导致患者由于呼吸衰竭而死亡。2015年3月～2017年3月期间，我院采用经电子支气管镜氩等离子体凝固（argon plasma coagulation，APC） 联合高频电、二氧化碳冷冻治疗气管、支气管的良、恶性病变31例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年3月～2017年3月在我科住院的气管、支气管良恶性狭窄患者31例，男27例，女4例，年龄19～81岁，平均（60.2±14.8）岁。病例选择标准如下：入选标准：①失去手术机会或者不能经手术切除以及拒绝外科手术治疗的气管、支气管恶性气道疾病；②不能行外科手术或者患者一般情况差不能耐受外科手术以及拒绝外科手术治疗的良性气道狭窄；③内镜下介入治疗可以根治的良性气道狭窄。排除标准：①全身情况差，不能耐受操作者；②合并严重的心、肺疾病，操作可能加重病情或造成死亡者；③出血倾向未能纠正者；④气道病变阻塞严重，且阻塞远端肺功能丧失者。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 Olympus BF1T150 型电子支气管镜及Olympus BF1T60 型纤维支气管镜，德国爱尔博电子医疗仪器公司ERBE VIO200S 氩气刀、高频电圈套器、热活检钳、德国ERBE ERBOKRYO CA 冷冻治疗仪、江西特力TKR-300B 高频喷射呼吸机。
1.2.2 术前检查及准备 所有患者签署知情同意书，治疗前均行胸部CT平扫+增强扫描、心电图、凝血常规、血常规、血气分析、肺功能检查。术前要行常规支气管镜检查，了解病变阻塞情况，评估治疗指征和做好治疗方案。术前禁食禁饮6 h以上，维持静脉通道，常规鼻导管吸氧，对于术前SpO2<90%患者给予经口高频喷射通气，同时进行血压、心率、SpO2监测。对气道狭窄合并慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者，术前30 min給予氨茶碱0.25 g、甲基强的松龙40 mg静脉滴注。
1.2.3 介入治疗 ①麻醉：利多卡因10～20 mL 雾化吸入和经气管镜活检孔注入相结合的方法进行局部麻醉；镇静、镇痛：支气管镜操作前5～10 min予以咪达唑仑、芬太尼复合静脉麻醉，其中咪达唑仑剂量以（0.05～0.1）mg/kg，常用剂量3～5 mg，芬太尼 50～100 μg，对刺激反应大者可适当追加，咪达唑仑不超过5 mg，芬太尼不超过150 μg，对少数老年人可考虑剂量适当减量。②患者取仰卧位，电极片贴在右侧小腿，正确连接APC、高频电治疗仪。APC治疗： 将APC 喷管通过支气管镜活检孔伸出，喷管前端伸出支气管镜先端部，直至病灶上方约0.5 cm处进行治疗，每次1～2 s。APC输出功率为30～50 W，氩气流量为0.8～1.6 L/min。APC治疗后，病灶表面泛白、泛黄甚至出现焦黑样变。局部止血可使用1∶1 0000的肾上腺素或蛇毒血凝酶1U喷涂止血。高频电治疗：将圈套器经活检孔插入气道，其黑色标志超出支气管镜前端，同时打开电切电凝电源，电切时将圈套器环绕肿瘤基底部，手拉紧收缩圈套器，踏开关通电时间0.5～1.0 s，即可切除肿瘤。间断用生理盐水冲洗以保持视野清楚。每次电凝深度不超过3 mm，每次治疗不超过20 min；热活检钳根据病变情况选用。冷冻治疗：将支气管镜置于距肿物上端约0.5 cm 处，软式冷冻针经支气管镜活检孔插入，冷冻探头的金属末端置于肿瘤中心或边缘，对于较大病灶可设定几个冷冻点，冷冻约30～120 s，冷冻温度-70℃～ -50℃，其探针顶端形成1 个冰球，在冷冻后未完全溶解前“撕脱”切除肿瘤，即冻切。冷冻产生冰球，持续冷冻1～3 min，复温后再进行另外2个冷冻复温周期，组织原位灭活，不必将冷冻组织取出，即冻融。③术后3～5 d复查，根据病变情况可进行多次支气管镜下介入治疗，并清除坏死组织且评估疗效。
1.3 评价标准
观察患者气道狭窄再通评估和气促分级并进行分析：①治疗后气道狭窄再通的疗效判断标准[2]：完全有效：腔内病灶完全清除，功能恢复正常；部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善；轻度有效：狭窄改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散；无效：病变未消除，狭窄未缓解。②气促分级采用美国胸科协会气促评级标准[3]：0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。
2 结果
2.1 治疗结果
本组31例气道狭窄患者，良性气道狭窄患者4例，均为气管或支气管结核，部位分别为：气管下段1例、右中间及右下叶支气管1例（封三图4）、左上叶支气管1例、左下支气管1例，4例良性气道狭窄患者完全治愈，良性气道狭窄治疗有效率为100%。恶性气道狭窄患者27例，部位分别为：气管2例（7.4%），左侧支气管9例（33.3%），右侧支气管16例（59.3%）。恶性气道狭窄患者治疗后评价：完全有效7例（25.9%），腔内病灶清除，管径基本达正常（封三图5、6），部分有效17例（63.0%），轻度有效2例（7.4%），无效1例（3.7%），恶性气道狭窄患者治疗后有效率为96.3%，31例良恶性气道狭窄治疗后总有效率为96.8%。治疗前2例患者气促评分为4级，治疗后1例患者气促评分为2级，另1例患者气促评分仍为4级。治疗前21例患者气促评分为3级，治疗后患者气促症状均有不同程度缓解，21例患者中有5例气促评分为0级，13例气促评分为1级，3例气促评分为2级。治疗前8例患者气促评分为2级，治疗后6例气促评分为0级，2例气促评分为1级。本组31例患者治疗后30例患者气促分级得到改善。
2.2术后并发症
1例患者术后出现声音嘶哑，给予布地奈德混悬液雾化吸入治疗3 d后，声音嘶哑消失。2例患者术后轻度胸痛，未给予特殊处理，2～3 d后胸痛缓解。2例患者术后发热1 d，未给予退热及抗感染治疗，自行退热。8例患者术后少量痰中带血，2～5 d后自行停止。本组患者未出现气管-支气管穿孔、气胸、纵隔气肿、大咯血、窒息等严重并发症。
3 讨论
气管、支气管狭窄的病因复杂多样，气道狭窄根据病因不同可分为恶性和良性气道狭窄。根据狭窄表现形式不同分为腔内新生物阻塞、腔外肿物压迫、腔内新生物阻塞伴有腔外肿物压迫及瘢痕性狭窄4种类型[4]。当发展成重度中心性气道狭窄，可引起呼吸困难、阻塞性肺炎、肺不张及严重的低氧血症，严重时甚至可能直接威胁患者的生命，临床上急需快速处理[5]。
高频电灼、APC原理均是将能量通过电极聚积到病变组织，进而使病变组织变性、凝固，或是碳化和汽化，以去除病变组织。但高频电灼、APC可导致气道穿孔、气道着火烧伤气道黏膜，刺激组织导致肉芽增生[6]。国内研究显示[7-9]通过高频电、APC治疗恶性肿瘤引起的气道狭窄具有痛苦小、微创、安全等特点，特别是在解除气道阻塞、缓解症状，为后续治疗赢得时间、创造条件等方面较为显著。
冷冻治疗依靠释放液态制冷源（如液态的CO2、N2O或N2），快速膨胀的气体瞬间吸收周围的热能并转化为气体膨胀的动能，从而在冷冻探头的前端产生低温效应杀伤组织细胞，可以分为冻融和冻切两种方式[10]。冷冻治疗具有容易控制治疗的深度、风险小、不损伤软骨、可用于装有起搏器患者的治疗、无失火危险、费用低廉、不损伤支架等优势。但冻切病变时，可导致病变大面积撕脱导致大出血。冻融治疗也不宜用于严重气管狭窄病例的治疗，因冻融治疗可导致病变组织水肿，加重气管狭窄，可致患者呼吸困难加重，甚至窒息死亡。
采取APC联合高频电及冷冻治疗方法，具有以下优势：①APC、高频电清除病变组织速度快，联合冷冻技术冻取热消融治疗后坏死组织效率较高。②冻切病变组织易出血，使用APC、高频电可快速止血，尤其APC止血效果好。③对于部分息肉样病变，高频电圈套器切除病变后，使用冷冻治疗病变基底部，可抑制病变生长速度，延长再狭窄时间。
本组病例中恶性气道狭窄27例，经过APC联合高频电及冷冻治疗后总有效率达96.3%，其中，完全有效7例（25.9%），部分有效17例（63.0%），轻度有效2例（7.4%），无效1例（3.7%）。狭窄气道近期再通效果较为满意，大多数患者气促症状较术前减轻，改善了患者的生活质量。1例无效患者为右中间支气管鳞癌伴阻塞性肺炎合并慢性阻塞性肺疾病，右中间支气管完全堵塞，病变累及管壁且长度长，在舒适镇静联合局麻下，经电子支气管镜介入治疗，在使用高频电和APC治疗时，需要暂时停止吸氧，导致患者术中低氧血症明显，患者无法耐受，导致治疗失败。本组病例中良性气道狭窄4例，经上述支气管镜介入治疗联合抗结核治疗后均痊愈。1例息肉样结核病变，经高频电圈套器切除后，APC烧蚀病变基底部，联合冷冻治疗，但患者同一部位息肉样结核病变反复出现2次，后经冷冻和正规抗结核治疗后治愈。其余3例气管-支气管结核均为干酪样坏死物覆盖气道，经过APC联合高频电及冷冻治疗、镜下灌注异烟肼、正规抗结核治疗后治愈，气道未发生瘢痕狭窄及气道壁软化。崔嘉等[11]通過回顾性分析得出结论，内科化疗方法联合经支气管镜介入治疗溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核优于单纯内科抗结核治疗。目前使用APC、高频电治疗溃疡坏死型、肉芽增殖型支气管结核尚存在争议。部分学者认为APC、高频电治疗损伤较大，可以刺激肉芽组织增生导致气道再狭窄，不推荐对支气管结核使用APC、高频电治疗。国内学者王洪武[12]等通过临床观察报道，APC结合冷冻治疗气道结核，能加速溃疡愈合，减少气道狭窄的发生。刘伟等[13]也报道，电子支气管镜下冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核临床疗效确切，出血风险明显降低，值得临床推广。本组病例治疗的总有效率与国内李朝霞等[14]报道的使用氩气刀联合高频电刀及冷冻刀治疗气道狭窄有效率接近。王洪武等[15]回顾性分析经气管镜电圈套器联合CO2冷冻及氩等离子体凝固等治疗气道内肿瘤和息肉，安全、有效、快速。
综上所述，采用经电子支气管镜氩等离子体凝固联合高频电及冷冻治疗良恶性气道狭窄，可有效清除病变，恢复气道通畅，从而缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量。可延长重度恶性中心气道狭窄患者的生存时间，为后续放化疗创造机会。另外还有创伤较小、并发症轻、适应证广的优点，对不能外科手术治疗或者不愿意接受外科手术治疗的气道狭窄患者提供了一种新的相对安全、有效的选择。但对于重度中心气道狭窄的患者采用经电子支气管镜介入治疗风险较高，存在窒息风险，需要临床经验丰富的医师操作，并做好相关应急预案。
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（收稿日期：2017-12-19）
