对照组。所有女性在常规超声检查后，先扫查宫颈纵切面，测量妊娠女性宫颈长度，再行VTQ检查，获取妊娠各组及对照组宫颈前、后壁的剪切波速度（SWV），并进行比较。同时对妊娠期宫颈SWV均值与宫颈长度、孕周做相关性分析。追踪晚孕组分娩方式，记录Bishop评分，对宫颈SWV均值进行ROC曲线分析，获得最佳临界值，并分析与宫颈SWV均值的相关性。
结果3组妊娠女性的宫颈长度比较具有统计学差异（F=8.625，P<0.05）。早孕组宫颈前、后壁SWV分别为（1.99±0.51）m/s和（1.95±0.44）m/s，中孕组分别为（1.63±0.39）m/s和（1.60±0.35）m/s，晚孕组分别为（1.24±0.19）m/s和（1.25±0.19）m/s，各组间比较差异具有统计学意义（F=64.202，P<0.05）。早孕组宫颈前、后壁SWV与对照组比较，差异无统计学意义（t=-0.981、-1.357，P>0.05）。妊娠各组及对照组各自宫颈前、后壁SWV比较均无统计学差异（P>0.05）。妊娠期宫颈SWV均值与宫颈长度呈正相关（r=0.324，P<0.05），与孕周呈负相关（r=-0.673，P<0.05）。经阴道分娩组与剖宫产组宫颈各指标检测值比较，具有统计学差异（t=-6.107～5.280，P<0.05），其SWV均值与分娩方式之间存在相关性（r=0.654，P<0.05）。以SWV=1.24 m/s为临界点选择分娩方式，其灵敏度、特异度及约登指数分别为85.00%、81.30%和0.66。
结论VTQ技术可便捷、无创地定量分析妊娠期宫颈弹性硬度信息，为宫颈成熟度的评估提供了一种新的辅助检查方法，对预测分娩方式有一定的指导作用。
[关键词] 弹性成像技术;孕妇;宫颈成熟;分娩;超声检查，产前
[中图分类号] R445.1
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2019）01-0107-04
VALUE OF CERVICAL STIFFNESS DURING PREGNANCY EVALUATED BY VIRTUAL TOUCH QUANTIFICATION IN PREDICTING THE MODE OF DELIVERY
LI Li， SHAO Cuihua， FANG Shibao， LI Jingzhi， XU Jin′e， YANG Zongli
（Department of Ultrasonography， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate cervical stiffness during pregnancy using virtual touch quantification （VTQ） and its value in predicting mode of delivery.
MethodsA total of 120 pregnant women who underwent conventional ultrasound in our hospital were divided into early， mid， and late pregnancy groups according to gestational weeks; 31 non-pregnant married women were eolled as control group. After conventional ultrasound examination， the longitudinal section of the cervix was scanned to measure cervical length for the pregnant women， and then VTQ was performed to obtain the shear wave velocity （SWV） of the anterior and posterior cervical walls of all groups. The correlation of mean SWV values with cervical length and gestational weeks was analyzed. The patients in the late pregnancy group were followed up to record the mode of delivery and Bishop score. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted for mean SWV values to determine the optimal cut-off value for diagnosis， and its correlation with mean SWV values was analyzed.
ResultsThere was a significant difference in cervical length between the early， mid， and late pregnancy groups （F=8.625，P<0.05）. The mean SWV values of the anterior and posterior cervical walls were （1.99±0.51） m/s and （1.95±0.44） m/s in the early pregnancy group， （1.63±0.39） m/s and （1.60±0.35） m/s in the mid pregnancy group， and （1.24±0.19） m/s and （1.25±0.19） m/s in the late pregnancy group， and there were significant differences between these three groups （F=64.202，P<0.05）. There were no significant differences in the SWV values of the anterior and posterior cervical walls between the early pregnancy group and the control group （t=-0.981 and -1.357，P>0.05）， while there were no significant differences between the three pregnancy groups and the control group （t=0.465，P>0.05）. Mean SWV value during pregnancy was positively correlated with cervical length （r=0.324，P<0.05） and negatively correlated with gestational weeks （r=-0.673，P<0.05）. There were significant differences in mean SWV values between the vaginal delivery group and the cesarean section group （t=-6.107 to 5.280，P<0.05）， and there was a correlation between mean SWV values and mode of delivery （r=0.654，P<0.05）. At the optimal cut-off value of 1.24 m/s， SWV had a sensitivity of 85.00%， a specificity of 81.30%， and a Youden index of 0.66.
ConclusionVTQ is a convenient and noninvasive method for the quantitative analysis of cervical stiffness during preg-nancy and provides a new auxiliary examination for evaluating cervical maturity， and therefore， it may play a guiding role in predicting mode of delivery.
[KEY WORDS]elasticity imaging techniques; pregnant women; cervical ripening; parturition; ultrasonography， prenatal
声触诊组织定量（VTQ）技术是一种新型的超声检查方法，通过测量感兴趣区域（ROI）的横向剪切波速度（SWV），对组织弹性进行定量评估，能够取代当前主观、半定量的触诊方法[1]。目前，VTQ 技术已经广泛应用于甲状腺[2]、肝脏[3]、肾脏[4]、乳房[5]等病变，在妇科子宫病变中的应用也有一定的研究[6-7]。自2006 年 THOMAS[8] 首次发表关于超声弹性成像评估妊娠期宫颈组织的报道后，弹性成像在产科的研究相继出现，现已应用于早产和引产结局的预测[9-11]。而利用 VTQ 这一弹性技术定量评估妊娠期宫颈硬度，国外仅见少量报道[12]，国内尚未见相关报道。本研究旨在利用 VTQ 技术定量分析妊娠期宫颈硬度信息，为临床上评估宫颈成熟度以便选择分娩方式提供一种新的检查方法。
1 资料与方法
1.1 对象及分组
2016年11月—2017年5月，选取来我院进行超声检查的女性151例，其中孕妇120例，正常已婚未孕女性31例（对照组），年龄为17～45岁，平均为（25.3±12.4）岁。所有孕妇均为单胎妊娠初产妇，妊娠晚期胎位均为头位，无早产、头盆不称、羊水过多、脐带绕颈、胎盘低置、胎儿畸形等因素，
均无其他宫颈病变;根据妊娠期分为3组，即早孕组（11～13周，28例）、中孕组（14～25周，30例）和晚孕组（35～41周，62例），妊娠期长短以机器测量为准。对照组均无宫颈疾病，排除宫颈炎症和宫颈腺体囊肿者。
1.2 仪器与方法
采用Siemens S2000彩色多普勒超声诊断仪，扇形探头4C1，频率4.5 MHz，配备ARFI软件。所有受检者取仰卧位并适度充盈膀胱，常规超声检查后扫查宫颈纵切面，观察宫颈长度、内部回声及血流情况，并测量妊娠期宫颈长度。然后切换至VTQ弹性模式，将取样框置于宫颈ROI，避开宫颈管线及浆膜线，嘱受检者平静呼吸，必要时屏住呼吸。待平稳后按Update键，仪器自动计算出SWV，并顯示在屏幕右上方。同时显示ROI测量深度，记录宫颈前、后壁SWV，单位以“m/s”表示，有效测量3次后取其平均值（图1）。追踪晚孕组分娩方式，并记录Bishop评分。为保持结果稳定，所有操作均由一名有经验的超声科医师完成。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以[AKx-D]±s表示，同一组宫颈前、后壁SWV比较采用配对样本的t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间进一步比较采用LSD-t法。宫颈SWV均值与宫颈长度、孕周之间的相关性均采用Pearson相关分析。晚孕组已分娩孕妇宫颈SWV均值与分娩方式之间的相关性采用Spearman相关分析。绘制宫颈SWV均值的ROC曲线，获得最佳临界值。
2 结 果
2.1 妊娠各组宫颈长度、妊娠各组及对照组宫颈前后壁SWV比较
早、中、晚孕组孕妇宫颈长度均数比较差异具有统计学意义（F=8.265，P<0.05）。妊娠各组和对照组各自宫颈前、后壁SWV比较均无统计学差异（P>0.05）。妊娠期3组宫颈前、后壁SWV组间比较均有显著差异（F=64.202，P<0.05），早孕组>中孕组>晚孕组;而对照组宫颈前、后壁SWV与早孕组比较均无统计学差异（t=-1.105，P>0.05）。晚孕组有5例于外院分娩，2例自行发动分娩，8例因胎盘低置、头盆不称等因素均未纳入研究范围;其余符合研究条件的孕妇均进行引产，引产方法相同，给药途径和药物品种均无差别，最终经阴道分娩27例（经阴道分娩组，A组），剖宫产20例（剖宫产组，B组）。经阴道分娩组宫颈前后壁SWV、宫颈长度及Bishop评分与剖宫产组比较均具有统计学差异（t=-6.107～5.280，P<0.05），两组孕妇年龄、孕周、胎儿体质量比较均无统计学差异（t=-0.999～1.105，P>0.05）。见表1、2。
2.2 妊娠期宫颈SWV均值与宫颈长度、孕周及分娩方式的相关性妊娠期宫颈SWV均值与宫颈长度呈显著正相关（r=0.324，P<0.05），与孕周大小呈显著负相关（r=-0.673，P<0.05），晚孕组已分娩孕妇宫颈SWV均值与其分娩方式之间存在显著正相关（r=0.654，P<0.05）。
2.3 晚孕组已分娩孕妇宫颈SWV均值的ROC曲线分析
以SWV=1.24 m/s为诊断界值，曲线下面积最大，为0.881，其灵敏度、特异度、Youden指数分别为85.00%、81.30%、0.66。
3 讨 论
随着妊娠进展，宫颈发生生理性重塑，宫颈逐渐缩短，质地变软成熟而发动自然分娩，因此，宫颈成熟在整个妊娠分娩过程中发挥重要作用。目前，评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分和经超声测量宫颈长度。Bishop评分主观性较强，重复性差，很大程度上依靠检查者的经验，而经超声测量宫颈长度相对客观和准确。有研究结果显示，经超声测量宫颈长度能够预测分娩类型，在预测价值上明显优于Bishop评分[13]。但单纯通过测量宫颈长度评估分娩结局准确率较低，与Bishop评分相结合可提高准确率[14]。不过这些方法均未反映出宫颈硬度的特点，而宫颈硬度的变化被认为在自发性早产的发病机制及预测分娩方式方面发挥核心作用[15]。PARRA-SAAVEDRA等[16]研究发现，宫颈缩短之前先变软，而宫颈长度所反映出来的宫颈微结构的变化在宫颈成熟进程中可能是一个较晚的指征[17]。EDGER等[18]认为，超声弹性成像可以用于评估妊娠期宫颈组织的硬度变化，在宫颈管扩张、变薄的进程中能够提供额外的信息，对评估分娩方式的可能性也有一定的帮助。PERALTA等[19]首次采用动物模型对其宫颈弹性进行评估，认为弹性成像能够定量地评价宫颈弹性程度，可作为预测引产成功的补充方法。由此可见，宫颈弹性硬度的变化更能反映宫颈的成熟度，而这种变化可被弹性成像技术定量评估，较为客观、可靠。
VTQ技术是近几年发展起来的一种无创的新型弹性成像技术，通过向ROI组织发射脉冲获得其SWV，定量反映组织硬度。SWV越大，组织硬度就越大;反之，组织硬度就越小，表示组织越软。本文研究采用VTQ技术测量宫颈前、后壁SWV，通过SWV的大小评估宫颈软硬度，结果显示早、中、晚孕组宫颈前、后壁SWV比较均具有统计学差异，且晚孕组宫颈SWV小于早、中孕组，表明晚孕期宫颈组织较早、中孕期软。本文结果还表明，宫颈长度在晚孕期小于早、中孕期，且宫颈SWV均值与宫颈长度之间存在正相关，与孕周存在负相关，说明随着孕周增大，宫颈长度变短，宫颈组织变软，从而促进分娩的发动，这与FRUSCALZO等[20]的研究结果一致。而对照组与早孕组宫颈前、后壁SWV比较无统计学差异，原因可能是妊娠早期宫颈组织变化不明显所致。另外本研究结果显示，妊娠各组及对照组各自宫颈前、后壁SWV比较均无统计学差异，提示在孕期及非孕期状态下，宫颈前、后壁之间的弹性和硬度无显著差异，与以往报道结果相一致[21]。本文比较了经阴道分娩组和剖宫产组不同分娩方式的参数，结果显示两组宫颈SWV值、宫颈长度及Bishop评分均有统计学差异，说明宫颈SWV值、宫颈长度及Bishop评分均对分娩方式的选择有一定的影响，但Bishop评分和宫颈长度对分娩结局的预测价值有限[22]。而利用VTQ技术评估宫颈软硬度则较为直接、客观。同时通过对宫颈SWV均值的ROC显示曲线进行分析，当最佳临界值为1.24 m/s时，灵敏度及特异度较高，预测价值最佳。本文结果表明，宫颈弹性测量对分娩结局的预测具有重要意义。然而，分娩是一个较为复杂的过程，影响因素
较多，单纯利用VTQ技术预测分娩方式的价值也有限，应综合考虑多种因素，以期对分娩结局做出更加准确的判断。
VTQ技术有其自身的局限性，其最大测量深度为8 cm，由二维图像切换至弹性成像模式时图像质量下降，且测量必须在动态情况下进行。本研究在测量过程中存在以下问题：①较肥胖者测量时有困难;②呼吸因素对SWV测值有影响，尤其晚期妊娠孕妇呼吸幅度较大;③子宫的生理性收缩等。这些因素会直接影响弹性测量，因此应尽量避免。另外，本研究样本量较少，还应扩大样本量及研究范围。
综上所述，本研究结果表明，妊娠期宫颈硬度信息可以通过定量的形式表现出来，避免了主观因素的影响，具有一定的临床可行性。同时，通过SWV的大小判断宫颈软硬度，方便、简单、无创、具有可重复性，易被接受，有望为临床医师评估宫颈成熟度提供一种新的辅助检查方法，结合宫颈长度及其他临床指标可为预测分娩方式提供一种新的检查途径。
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