摘 要 社区卫生服务中心医生在门诊诊治社区常见感染性疾病时，由于条件所限，往往无法采用抗菌药物病原治疗，而多给予抗菌药物经验治疗。全文以《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《国家抗微生物治疗指南》为依据，从治疗原则、主要病原菌、首选和备选药物等方面为社区卫生服务中心医生提供规范的社区门诊常见感染的抗菌药物经验治疗方案。
关键词 感染性疾病；经验治疗；抗菌药物
中图分类号：R969.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）06-0003-04
Experienced therapy of antimicrobial agents in the management of common infectious diseases in the community
CHEN Jian
（Department of Pharmacy of Shanghai Songjiang Central Hospital， Shanghai 201600， China）
ABSTRACT： Because of the limitations， the doctors of community health service centers often give empirical therapy， but not the etiological therapy， in the management of outpatients with common infectious diseases in the community. Based on the guidelines for clinical application of antibiotics（2015 edition） and the national guidelines for antimicrobial therapy， this paper describes the standardized empirical therapy of antimicrobial agents involved in the treatment principle， main bacteria， preferred and alternative use of antimicrobial agents for doctors of community health service centers in the management of outpatients with common infectious diseases.
KEY WORDS infectious diseases； empirical therapy； antimicrobial agents
随着上海市分级诊疗推进，“首诊社区”逐渐成为上海市居民就医共识。社区医生在门诊诊治社区常见感染性疾病时，抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及药敏试验结果而定，即采用病原治疗，但由于条件所限，多数社区医生采用的是经验治疗。本文以《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[1]和《国家抗微生物治疗指南》[2]为依据，同时参考国内外最新的部分社区获得性感染治疗指南[3-7]，从治疗原则、主要病原菌、首选和备选等方面为社区医生提供规范的10种社区门诊常见感染性疾病抗菌药物经验治疗方案，对指导社区医生合理应用抗菌药物、提高抗感染药物疗效、降低不良反应发生率及减少或延缓细菌耐药发生都具有现实的指导意义。
1 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的经验治疗
治疗原则：（1）针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物；（2）必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可行快速抗原检测试验（RADT）辅助病原诊断；（3）由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此，抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎的主要病原菌为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。治疗首选口服青霉素V钾0.25 g，每天4次，共10 d；肌内注射苄星青霉素120万U，每天1次，共10 d；青霉素G 160万U肌内或静脉注射，每6 h 1次，共10 d。治療备选药物有口服克林霉素0.3～0.45 g，每天3次，共10 d；阿奇霉素0.5 g，每天一次，共3 d；克拉霉素0.5 g，每天2次，共10 d；红霉素0.5 g，每天3～4次，共10 d；头孢呋辛酯0.5 g，每天3次，共10 d。
2 急性细菌性中耳炎的经验治疗
治疗原则：（1）病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。（2）抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。（3）疗程7～10 d，以减少复发。（4）中耳有渗液时需取标本做细菌培养和药敏试验。
本病的主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。①急性化脓性中耳炎的治疗首选阿莫西林0.5～1 g，每天3次，7～10 d。备选药物有口服阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，7～10 d；头孢呋辛酯0.5 g，每天3次，7～10 d；头孢地尼0.1 g，每天3次，7～10 d；阿奇霉素0.5 g，每天1次，共3 d；克拉霉素0.5 g，每天2次，共10 d。②慢性化脓性中耳炎用3%过氧化氢液清洗外耳道及鼓室后，用抗菌药液滴耳。
3 急性细菌性鼻窦炎的经验治疗
治疗原则：（1）初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。（2）局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。（3）疗程10～14 d，以减少复发。（4）慢性鼻窦炎对抗菌药物治疗无效。
本病的主要病原菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，尚有卡他莫拉菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌和革兰阴性杆菌。对于轻症急性细菌性鼻窦炎者无需用抗菌药物，对于症状重者（颌面部疼痛、发热）的治疗首选口服阿莫西林0.5～1 g，每天3次，10～14 d。备选药物有口服阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，10～14 d；头孢呋辛酯/头孢克洛0.5 g，每天3次，10～14 d；头孢丙烯0.5 g，每天3次，10～14 d。
4 急性气管、支气管炎的经验治疗
治疗原则：（1）本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。（2）以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。（3）少数患者可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。（4）以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者、心力衰竭患者、胰岛素依赖性糖尿病患者、严重神经系统疾病患者。
本病的主要病原菌为肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体。本病一般无抗菌药物应用指症。备选药物可选口服阿奇霉素0.5 g，每天1次，共3 d；克拉霉素0.5 g，每天2次，5～7 d；罗红霉素0.15 g，每天1次，共7 d；阿莫西林0.5 g，每天3次，5～7 d。对上述药物不能耐受或过敏者可采用口服左氧氟沙星0.5 g，每天1次，5～7 d。
5 社区获得性肺炎的经验治疗
治疗原则：（1）依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住重症监护室（ICU），并尽早给予初始经验性抗感染治疗。（2）注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况选用抗菌药物。（3）患者入院后应立即取痰标本，进行涂片革兰染色检查及细菌培养；对体温高、全身症状严重者应同时送血培养。（4）轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物，重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
本病的主要病原菌有肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。①治疗青壮年、无基礎疾病患者的首选药物有口服阿莫西林1 g，每天3次，7～14 d；阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，7～14 d；多西环素100 mg，每天3次，7～14 d；阿奇霉素0.5 g首剂，以后0.25 g/d，共5 d；克拉霉素500 mg，每天2次，7～14 d；头孢拉定或头孢克洛0.5 g，每天3次，7～14 d；头孢呋辛酯或头孢丙烯0.5 g，每天3次，7～14 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～14 d，或莫西沙星0.4 g，每天1次，7～14 d。②治疗有基础疾病老年患者的首选药物有口服头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯0.5 g，每天2次，7～14 d，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，7～14 d或0.825 g，每天2次，7～14 d，单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～14 d或莫西沙星0.4 g，每天1次，7～14 d。
6 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）的经验治疗
治疗原则：（1）给予抗菌药物前留取清洁中段尿，进行病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药，获知病原菌和药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。（2）急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5 d。（3）急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。（4）对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。（5）尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。（6）绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。
本病的主要病原菌为大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属等。①治疗膀胱炎（非孕妇）患者的首选药物有口服呋喃妥因0.1 g，每天3次+非那吡啶0.2 g，每天3次，3～7 d；磷霉素氨丁三醇6 g单次。备选药物有口服环丙沙星0.25 g，每天2次，共3 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，共3 d；磺胺甲噁唑（SMZ）/甲氧苄啶（TMP）0.96 g，每天2次，共3 d。②治疗急性肾盂肾炎的首选药物有口服左氧氟沙星0.5 g，每天1次，5～7 d；头孢呋辛酯0.5 g，每天3次，5～7 d。备选药物有口服阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，共14 d；SMZ/TMP 0.96 g，每天2次，共14 d。③治疗反复发作尿路感染的首选药物有口服阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，共14 d。备选药物有口服呋喃妥因0.1 g，每天3次，共14 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，共14 d。
7 急性感染性腹泻的经验治疗
治疗原则：（1）根据临床情况及时补充液体和电解质。（2）留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。（3）病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。（4）结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药，病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。（5）血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。
本病的主要病原菌为病毒、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌和产肠毒素大肠埃希菌等。对于轻、中度腹泻者可采用液体疗法，口服补液为主，通常不提倡使用抗菌药物。对于重度腹泻者，首选药物有口服环丙沙星0.5 g，每天2次，共3 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，共3 d。备选药物有SMZ/TMP 0.96 g，每天2次，共3 d。
8 皮肤和软组织感染的经验治疗
治療原则：（1）轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。（2）中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。（3）抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时进行血培养。慢性皮肤及软组织感染应送脓液标本进行抗酸涂片和分枝杆菌培养，必要时行病理检查。（4）获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。（5）注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。
本病的主要病原菌为金黄色葡萄球菌和多杀巴斯德菌等。①对于疖或痈可行局部治疗，如涂抹莫匹罗星软膏和鱼石酯软膏。对于直径>5 cm的大脓肿应切开引流。治疗药物首选口服氯唑西林0.5 g，每天4次，7～10 d；苯唑西林0.5～1 g，每天4次，7～10 d；静脉注射头孢唑林1 g/8 h，7～10 d。②处理猫咬伤的首选药物有口服阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，7～10 d。备选药物有头孢呋辛酯0.25～0.5 g，每天3次，7～10 d；多西环素0.1 g，每天2次，7～10 d。③处理狗咬伤药物首选口服阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，7～10 d。备选药物有口服克林霉素0.3 g，每天3次+左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～10 d。④处理糖尿病足感染（局限性感染范围<2 cm）首选口服氯唑西林0.5 g，每天1次，7～10 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～10 d。备选药物有口服头孢氨苄0.5 g，每天3次，7～10 d；头孢拉定0.5 g，每天3次，7～10 d。⑤处理糖尿病足感染（溃疡、炎症范围>2 cm）首选口服氨苄西林/舒巴坦0.5 g，每天3次，7～10 d；阿莫西林/克拉维酸0.625 g，每天3次，7～10 d。备选药物有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
9 阴道感染的经验治疗
治疗原则：（1）取阴道分泌物作病原体检查，通常涂片检查即可诊断，必要时再进行培养。获病原后行药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种或以上病原体同时感染，如外阴阴道念珠菌病和滴虫阴道炎，可同时使用针对不同病原体的两种抗感染药物。（2）应注意去除病因，如停用广谱抗菌药物（假丝酵母菌）、控制糖尿病等。（3）治疗期间避免性生活。（4）巩固疗效，预防复发，必要时于月经干净后重复检查和治疗。（5）妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。（6）单纯性外阴阴道念珠菌病患者应选择局部或口服抗真菌药物。严重患者应加大剂量或延长疗程；多次复发性患者应先强化治疗，再巩固半年。（7）可选用乳酸杆菌等制剂治疗菌群失调。
本病的主要病原菌为阴道加德纳菌、厌氧菌、动弯杆菌属、白色念珠菌和毛滴虫等。①治疗细菌性阴道炎的药物首选口服甲硝唑2 g单次，或0.4 g，每天2次，共7 d；替硝唑2 g单次；甲硝唑阴道泡腾片200 mg纳入阴道，每天1次，7～14 d。备选药物有口服克林霉素0.3 g，每天2次，共7 d；每天1次阴道涂布克林霉素软膏5 g，共7 d。②治疗念珠菌性外阴阴道炎的药物首选2%硝酸咪康唑乳膏（阴道栓剂）。备选药物有克霉唑（3%乳膏、阴道栓剂）或制霉菌素（阴道栓剂、阴道泡腾片），共14 d。③治疗滴虫性阴道炎药物首选口服甲硝唑2 g单次；替硝唑2 g单次。备选药物有口服甲硝唑0.4 g，每天2次，共7 d；替硝唑0.5 g，每天2次，共7 d；甲硝唑阴道泡腾片200 mg，纳入阴道，每晚1次，7～14 d。④治疗老年性阴道炎的药物首选甲硝唑阴道泡腾片200 mg，纳入阴道，每晚1次，7～14 d。备选药物有1%乳酸液或0.5%醋酸液阴道冲洗，每天1次，共14 d。
10 细菌性前列腺炎的经验治疗
治疗原则：（1）慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。（2）应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。（3）在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟喹诺酮类、SMZ/TMP、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。（4）细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长，急性者需4周，慢性者需1～3个月，一般为4～6周。
本病的主要病原菌为大肠埃希菌、其他肠杆菌科细菌。少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体、肠球菌属、葡萄球菌属等。①治疗急性前列腺炎的药物首选静脉/肌内注射头孢曲松0.25 g，每天1次，然后口服多西环素0.1 g，每天2次，共10 d；口服左氧氟沙星0.5 g，每天1次，10～14 d；口服SMZ/TMP 0.96 g，10～14 d。备选药物有静脉注射氨苄西林/舒巴坦1.5～3 g，每6 h 1次，10～14 d；哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次，10～14 d。②治疗慢性细菌性前列腺炎的药物首选口服环丙沙星0.5 g，每天2次，1～3个月；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，1～3个月。备选药物有口服SMZ/TMP 0.96 g，1～3个月。
总之，随着国家卫生健康委员会颁布《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》后，上海将抗菌药物监测网、细菌耐药监测网、院内感染监测网三网数据整合联动，根据全市社区卫生服务中心抗菌药物年度使用数据，综合评价社区抗菌药物使用情况。社区卫生服务中心通过保证呋喃妥因、SMZ/TMP、青霉素、苄星青霉素、头孢唑林、头孢呋辛等主流品种的供应和采取规范β内酰胺类药物皮试等一系列措施，提高了抗菌药物的内涵管理。希望社区卫生服务中心医生在准确把握和充分理解指导原则、治疗指南的前提下，规范社区常见感染的抗菌药物经验治疗，不断提高社区抗菌药物的应用水平。
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