【文章编号】1004-7484（2014）02-0974-01
1 临床资料：
病例一、患儿男 4岁1月，2013年3月6日因“面色苍白半月，发现血红蛋白低1天”收住我院。于入院前半月有阵发性腹痛、呕吐，无发热、腹泻，家长未予诊治即自行缓解。当地医院就诊查血常规：WBC7.55×109/L、RBC2.7×1012/L、L34.24%、N58.5%、HB40g/L、MCV53.6fl、MCH14.6pg、MCHC272g/L 、PLT320×109/L，家长为进一步就诊来我院，以“重度贫血”收入我科。入院后查体：T 36.0℃ P 120次/分 R27次/分 W16kg BP80/50mmhg神志清，精神一般，全身皮肤粘膜、眼睑、口唇、甲床苍白，无黄疸，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸平稳，咽部无充血，心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，四肢活动自如。复查血常规：WBC9.68×109/L、RBC2.64×1012/L 、L41.2%、N53.5%、HB41g/L、MCV53.8fl、MCH15.5pg、MCHC289g/L 、PLT319×109/L，网织红细胞1.2%，外周血符合小细胞低色素性贫血；生化各项未见异常，CRP正常；尿常规正常，便常规正常、潜血阴性；腹部B超：脾大小80×26mm，肝脏形态未见异常；胸腹立位片未见异常；G-6-PD回报正常；coombs实验阴性；贫血三项：维生素B12及叶酸正常，铁蛋白：1.52ng/ml（参考值11～32ng/ml）；骨髓细胞学检查提示增生性贫血，铁染色（-）。患儿平日有偏食情况，不喜食肉、蛋类，无异嗜情况，未发现便血、血尿，无家族遗传病史，故诊断：营养性缺铁性贫血（重度），给予红细胞悬液（5-10ml/kg.次）输注2次，HB升至77g/l，面色及饮食好转，院外继续巩固治疗。出院后患儿口服力蜚能胶囊（75mgqd）、维生素C片并加强营养等治疗近1个月，期间患儿饮食尚可，本地复查HB82g/l。至2013年4月15日在家患儿无明显诱因突然出现上腹痛，面色苍白，排暗红色大便2次、量中，排便后腹痛有所缓解，尿色正常，急来我院就诊并收住院。入院后复查血色素43g/L，溶血全套、肝功正常，3次大便潜血均为阴性，予输血、止血对症治疗2天，复查HB92g/L。同时请儿外科会诊，考虑：消化道出血：肠憩室？，完善ECT提示：1）异位胃粘膜显像未见明显异常，2）腹部可见少量放射性分布浓聚影，考虑肠炎；复查腹部B示：脐旁偏右侧以囊为主的混合性回声团。诊断为便血待查：美克尔憩室？，并转入儿外科进行腹腔镜探查术、小肠憩室切除术，术程顺利。病理报告：（小肠）肠正常结构存在，浆膜纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，脂肪组织增生，倾向纤维瘤病。综上，诊断为美克尔憩室（纤维增生），一周后病愈出院。出院后3个月复诊，患儿一般情况可，饮食可，无呕吐、腹痛、便血，复查血常规：WBC6.8×109/L、RBC3.6×1012/L 、L48.2%、N43%、HB121g/L、PLT319×109/L，MCV、MCH、MCH正常。
病例二、患儿女，2岁10月，因“发现面色苍白4个月，加重1周”收入院。患儿2岁半在本地医院体检时查血色素92g/L，具体检查结果不详，诊断缺铁性贫血，给予硫酸亚铁口服液口服、加强营养等治疗近2个月，家长自觉患儿面色好转，自行停药。平日患儿精神反应好，饮食可，无腹痛、呕吐症状。入院前一周家长发现患儿面色苍白明显，间断便中带血4次，故来我院进一步治疗。入院后查体：T 36.6℃ P 126次/分 R30次/分 W11kg 神志清，精神一般，全身皮肤粘膜、眼睑、口唇、甲床稍苍白，无黄疸，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹软，无明显压痛，未触及包块，肝脾未触及肿大，四肢活动自如。复查血常规：WBC4.56×109/L、RBC2.1×1012/L、L63%、N32%、HB85g/L、MCV82.1fl、MCH25pg、MCHC323g/L 、PLT270×109/L，网织红细胞1.1%，外周血符合轻度小细胞低色素性贫血；生化大致正常；尿常规正常，便常规示潜血阳性，便找寄生虫阴性；贫血三项：维生素B12及叶酸正常，铁蛋白：20.76ng/ml，骨穿支持营养性缺铁性贫血.因患儿存在消化道出血情况，请儿外科会诊后考虑消化道发育异常，建议行结肠镜检查，结肠镜检结果提示：结肠息肉，即转外科治疗，并行结肠镜下摘息肉手术，术后5d后出院。出院后患儿一般情况可，饮食好，再无便血表现，面色好转，2个月后查血色素上升为112g/L。
2 讨论：
缺铁性贫血是由于体内储存铁缺乏引起的小细胞低色素性贫血，是小儿的常见病，主要发生于6月至3岁的婴幼儿[1]；该病因多为生长发育快、先天储铁不足、铁摄入不足、铁丢失过多，而消化道畸形、息肉、膈疝、溃疡等即可引起长期少量失血导致缺铁性贫血。梅克尔憩室是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物，是常见的胃肠道先天性异常，其发生率约1-2%[2]，只有在发生并发症如小肠梗阻、急性消化道出血时才出现症状，造成长期饮食差而致营养不良性贫血。结肠直肠息肉是小儿常见病，单发息肉多见，散发者较少；患儿的全身情况通常无改变，仅个别高位息肉病儿的便血和粪便混合，长期未被发现，可有轻度贫血[3]。此类外科疾病，主要是消化道急慢性出血引起的贫血，长期者可导致营养不良和铁吸收障碍。
根据以上两个病例特点，分析误诊原因：1.对第一例患儿：①患儿第一次发现贫血后就诊于我科，入院前半月有阵发性腹痛、呕吐，医师在采集病史时未针对消化道症状进一步查找原因，导致临床证据收集不足；②该患儿入院时血常规提示重度小细胞低色素性贫血，骨髓细胞学提示缺铁性贫血，但饮食史以偏食为主，且缺铁性贫血多2岁以下发病，该患儿发病年龄偏大，医师在诊断思路方面过于片面，未仔细分析，寻找原因，不能全面辨证地分析疾病的全过程。2.对第二例患儿：患儿临床症状不典型，基层医院未详细追问病史，忽略次要症状。
应吸取的教训：（1）重视病史的采集，去伪存真，尤其对有腹痛和血便等症状的患儿要考虑有无消化道发育畸形的存在，防止误诊漏诊。（2）对原因不明的以贫血为主要症状的病例，不能片面的依靠血液实验室检查，不能忽略血液系统以外的原发病因，拓宽思路，选择有针对性的辅助检查。（3）必要时请相关科室会诊，协助诊治，以免误诊、漏诊。
参考文献：
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学（上册）[M]北京：人民卫生出版社；2002；1717-1715
[2] 佘亚雄主编 小儿外科学 第1版 北京：人民卫生出版社，1995；136
[3] 李正，王惠贞，吉士俊 .实用小儿外科学（下册）[M]北京：人民卫生出版社；2001；873
