总结2016年8月～2017年8月在新乡医学院第一附属医院行手术治疗的91例复杂性阑尾炎患儿资料，根据入院顺序随机将患儿分成观察组与对照组。观察组42例行腹腔镜阑尾切除术，对照组49例行開腹阑尾切除术，统计分析两组的手术时间、术中出血量、疼痛程度、术后恢复情况、并发症发生率、住院时间及总费用等指标，比较有无组间差异。结果 LA组在术后疼痛评分、下床活动时间、肠道功能恢复时间、总并发症、切口感染、术后肠梗阻、住院时间、总费用方面优于OA组，差异有统计学意义。OA组在手术时间上优于LA组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在术中出血量、腹腔残余感染方面，虽然LA组低于OA组，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 LA治疗小儿复杂性阑尾炎安全有效，与OA相比具有手术创伤小、术后恢复快、术后并发症少，住院时间短，住院总费用低等优势。
关键词：腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术； 小儿； 复杂性阑尾炎
中图分类号：R726.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.030
文章编号：1006-1959（2018）06-0096-04
A Comparative Study of Laparoscopic and Open Surgery in the Treatment of Complicated Appendicitis in Children
MA Pan-pan，XI Zan，ZHAO Peng-ju，LIU Gen-sheng
（Department of Pediatric Surgery，Subjtct 2，First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui 453100，Henan，China）
Abstract：Objective To compare the efficacy of laparoscopic appendectomy and open appendectomy in the treatment of complicated appendicitis.Methods From August 2016 to August 2017，91 children with complicated appendicitis were treated in the first affiliated Hospital of Xinxiang Medical College.According to the order of admission，the children were randomly divided into two groups：the observation group（42 cases）underwent laparoscopic appendectomy， and the control group（49 cases）underwent open appendectomy，the operative time，intraoperative blood loss，pain level，postoperative recovery，complication rate，hospitalization time and total cost of two groups were statistically analyzed.Results The LA group was superior to OA group in terms of postoperative pain score，time of getting out of bed，recovery time of intestinal function，total complications，incision infection，postoperative intestinal obstruction，hospital stay and total cost，the difference was statistically significant.The group OA was better than the LA group in the operation time，and the difference was statistically significant（P<0.05）.In the two groups，the amount of bleeding and the residual infection of abdominal cavity in the two groups，although the group was lower than the group OA，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion LA is safe and effective in the treatment of pediatric complicated appendicitis.Compared with OA，it has advantages of less operative trauma， faster postoperative recovery，fewer postoperative complications，shorter hospitalization time and lower total hospitalization cost.Key words：Laparoscopic appendectomy；Open appendectomy；Pediatric；Complex appendicitis
小儿阑尾炎是儿外科常见急腹症，开腹阑尾切除术（open appendendectomy，OA）作为有效的治疗方法已有一个多世纪的历史[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）应用日益广泛，目前已成为治疗急性单纯性阑尾炎的首选方法[2]。但对于复杂性阑尾炎（化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及合并阑尾穿孔）治疗，LA与OA的临床疗效仍有争议[3，4]。本文回顾分析2016年8月～2017年8月新乡医学院第一附属医院手术治疗的91例复杂性阑尾炎患儿临床资料，比较LA与OA两种术式的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象 选取2016年8月～2017年8月新乡医学院第一附属医院儿外科手术治疗的复杂性阑尾炎患儿91例临床资料，本次研究经过医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄为3～14岁；②有腹痛、高热症状；③有腹膜炎体征；④术前白细胞计数和（或）C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平高于正常参考值；⑤彩超检查支持阑尾炎诊断；⑥术后病理诊断为化脓性或坏疽性阑尾炎；⑦取得患儿家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有腹部手术病史；②术中发现合并其他疾病，如肠套叠、美克尔憩室、腹股沟疝等；③术后病理诊断为单纯性阑尾炎；④腹腔镜手术中转开腹。根据入院顺序随机将患儿分成观察组与对照组。观察组42例，对照组49例。
1.2手术方法
1.2.1 LA组 LA组为观察组，患儿取水平仰卧位，行气管插管全麻，留置尿管，常规消毒、铺巾。先于脐上缘皮肤做一长约5 mm切口，建立CO2气腹（压力为8～12 mmHg），穿刺置入5 mm Trocar，插入腹腔镜，探查有无肠管损伤。在腹腔镜监视下于左下腹穿刺置入5 mm Trocar做为主操作孔，于耻骨联合上方置入5 mm（或3 mm）Trocar做为副操作孔。首先探查了解全腹情况，明确阑尾位置，吸引器吸净腹腔积脓、渗液。调节体位使头低脚高、右高左低，钝性分离粘连肠管，顺结肠带找到阑尾，用4号丝线双重结扎阑尾根部，并结扎阑尾系膜根部，距阑尾根部3～5 mm处将阑尾离断，用电凝处理残端黏膜，不包埋。若阑尾为后位阑尾，须打开侧腹膜，必要时逆行切除阑尾；若阑尾脓肿形成，需将脓肿部分剥离，将吸引器伸入脓腔后吸出脓液，再钝性分离粘连，以防脓液扩散；若阑尾根部坏疽、穿孔，则清除坏死组织，残端用“8”字缝合法关闭，并用大网膜覆蓋，加固缝合。将腹腔镜移入左下腹Trocar，扩大脐部切口并置入10 mm Trocar，将阑尾从10 mm Trocar内取出，若阑尾粗大难以取出，可将其装入自制取物袋内取出。腹腔镜直视下用温生理盐水反复冲洗腹腔及盆腔，至冲洗液清亮，吸净冲洗液，腹腔内留置几丁糖5 ml预防肠粘连。对于腹腔脓液明显、污染严重、坏疽穿孔及包裹明显的患儿，可酌情于右下腹放置1根盆底引流管。解除气腹，切口用碘伏消毒，用5-0可吸收缝线将腹膜、肌层及皮下缝合1针，切口皮肤用生物胶粘合，无菌敷料覆盖。
1.2.2 OA组 OA组为对照组，取右下腹麦氏点横切口或右侧腹直肌外缘切口，常规切除阑尾并处理阑尾残端，放置盆底引流管。
1.3判定标准 记录LA组与OA组的手术时间、术中出血量、住院天数及总费用；统计两组阑尾炎病理类型、阑尾穿孔、术后切口感染、腹腔残余感染、术后肠梗阻及总并发症发生的例数，采用面部表情及NRS疼痛评分法（3～7岁采用面部表情评分，8岁以上采用NRS疼痛评分）评估患儿术前及术后第1、2、3 d疼痛评分。
1.4统计学方法 本次研究数据使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间对比用t检验，计数资料用[n（%）]表示，用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 两组患儿年龄、性别构成比、病史、术前白细胞计数及CRP水平的组间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2术中情况及预后 两组患儿在下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间及总费用方面，LA组均低于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）。LA组手术时间长于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）。LA组术中出血量平均值低于OA组，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3病理类型及术后并发症 两组在病理类型、合并穿孔方面，组间差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。LA组术后总并发症低于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）。其中LA组在切口感染及术后肠梗阻方面低于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）；在腹腔残余感染方面，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4术前及术后疼痛评分 两组患儿术前疼痛评分组间差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。LA组术后3 d疼痛评分均低于OA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
小儿阑尾炎为儿科常见急腹症，其发病率随着年龄增长而逐渐增高，6～12岁达高峰[5]。因小儿阑尾管壁薄，阑尾动脉细小，盲肠位置较高；大网膜发育不全，不能完全覆盖阑尾起充分保护作用；且小儿表述能力差，查体不合作。故小儿阑尾炎具有病情发展较快且重，下腹体征不明显，穿孔率及死亡率高的特点[6]。本研究纳入复杂性阑尾炎患儿91例，其中阑尾穿孔46例，穿孔率为50.55%。
19世纪以来，开腹阑尾切除术被普遍认为是治疗阑尾炎的标准术式，但由于其创伤较大、术后并发症较多，不仅增加了患儿的身体痛苦，对患儿的心理健康也有一定的负面影响。1983年Semm首次应用腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎[7]，1992年Pelosi等完成首例单孔腹腔镜阑尾切除术[8]，经过三十多年的发展，腹腔镜阑尾切除术已成为目前治疗急性阑尾炎手术的首选术式。采用LA 治疗急性化脓性、坏疽性及合并穿孔等复杂性阑尾炎时也可取得较满意的临床疗效[9]。
本研究结果显示，LA的优势如下：①创伤小，恢复快。小切口减少了离断腹壁神经、肌肉、血管的风险，器械操作避免了手套、纱布对肠管的刺激，患儿术后疼痛轻，下床活动早，肠道功能恢复快；②术后并发症少。手术光照好，视野宽广，镜头的放大作用有利于发现微小病变，使操作更加精细，在最大限度清除感染灶的同时，减少了对正常组织的干扰及损害；且可在直视下吸净腹腔、盆腔内的积液、积脓，清除附着于肠管的脓苔，充分冲洗腹腔、盆腔，极大减少了术后肠梗阻及腹腔残余感染的发生。病变阑尾从Trocar或标本袋中取出，避免了切口污染，极大减少了切口感染的发生；③住院时间短、总费用低。虽然LA手术时间和麻醉时间较长，手术费用较高，但由于其创伤小，术后恢复快及并发症发生率低，故住院时间短、总费用低。④术后瘢痕小，相对美观。由于腹腔镜手术切口小，且病变阑尾取出时不接触、污染切口，切口皮肤可采用生物胶粘合，不仅避免了排线反应，且手术瘢痕不明显，达到保护患儿手术病史隐私，减少因手术导致自卑的效果。⑤此外，腹腔镜显示屏视野清晰，有助于手术人员的合作及观摩教学；在诊断不明确的情况下，腹腔镜探查具有诊断作用，避免了因误诊导致的医疗风险。
同时，LA有以下缺点：①手术中Trocar被器械带出，导致漏气，影响手术。解决方法，切口长度略小于Trocar直径，必要时可用丝线固定。②CO2气腹可引起皮下气肿。LA组皮下气肿2例，发现气肿后立即关闭气阀，揉搓皮肤排出气体，少量CO2残留可自行吸收。避免方法，建立气腹后关闭气阀，插入Trocar后可先用镜头探查，确定Trocar进入腹腔后打开气阀；拔除Trocar前应先关闭气阀。③手术时间较长。LA组采用丝线缝扎的方法处理阑尾及其系膜，虽然延长了手术时间，但丝线缝扎具有廉价、影像学检查不显影的特点，患儿家属易于接受。④有中转开腹可能。手术过程如果遇到困难，应积极采取措施，增加Trocar甚至中转开腹手术，这并不是手术的失败，而是为了患儿在更安全的情况下得到更好的治疗。LA组未发生因插入气腹针或Trocar导致的腹部血管、神经及肠管损伤。
综上所述，LA治疗小儿急性化脓性和坏疽性阑尾炎安全有效，与OA相比具有手术创伤小、术后恢复快、術后并发症少，住院时间短，总费用低等优势，其临床疗效值得肯定。随着腹腔镜微创技术的不断创新，人民生活水平的不断提高，腹腔镜阑尾切除术必然会受到更多小儿外科医师的认同和患儿家属的欢迎。
参考文献：
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[5]王维林.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014.
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[9]安杰，董秀山，秦学良，等.急性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的比较[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（2）：15-17.
收稿日期：2017-12-19；修回日期：2017-12-26
编辑/李桦
