摘 要 目的：探讨老年人慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床诊治特点。方法：对锥颅引流治疗的110例老年人CSDH的临床资料进行回顾性总结。结果：CT扫描有助于早期诊断，MRI是最好的确诊方法；锥颅引流老年人CSDH安全有效；应重视对术后并发症的防治。
关键词 老年人 慢性硬膜下血肿 锥颅引流 并发症
资料与方法
1995年10月～2005年10月老年硬膜下血肿110例，男97例，女13例；年龄60～86岁，平均69岁。90例有明确头外伤史（81.8%），其中有外伤史者病程按受伤日到明确诊断时计算，无外伤史者自出现症状到确诊时计算，3～4周14例，1～3个月85例，3个月以上11例，最长1年。症状与体征：头痛49例，其中10例伴有呕吐，21例伴有一侧肢体无力。不同程度的偏侧肢体瘫痪56例。精神或意识障碍者5例。伴随症状：头晕32例，失语7例，小便失禁14例，大便失禁2例，癫痫发作2例。术前意识状态：清醒者89例，嗜睡或烦躁者15例，浅昏迷或昏迷者6例。病理反射：Babinski征单侧阳性6例，双侧阳性2例。
辅助检查：110例均行头颅CT扫描，其中双侧血肿22例，血肿呈高密度者3例，等密度者17例，低密度者58例，混杂密度32例；均有不同程度的侧脑室受压变形。术前磁共振成像（MRI）检查33例，CSDH在T1加权及T2加权上均为高信号影，血肿范围及其与脑组织界限清晰可见，CT漏诊的等密度侧血肿也清晰显示出来。
治疗：本组均采用局麻下锥颅血肿引流手术方式。双侧者先行血肿较多侧引流。术后引流时间为3～9天，平均5天，拔出引流管前均行CT复查，血肿大部分消失，中线结构明显复位，夹闭引流管1天后病情无加重为拔管指征。
结 果
110例老年慢性硬膜下血肿行手术治疗，104例恢复良好，痊愈出院。2例术后意识状态恶化，CT复查见硬膜外血肿，经开颅手术清除血肿后痊愈；2例有少许残留，随访半年后再次复发，患者本人拒绝行2次手术；1例术前全身状态差，术后22天死于全身衰竭；1例术后已恢复良好，因上感导致肺炎，8天后死于呼吸功能衰竭。
讨 论
CSDH为临床脑外科常见疾病，约占颅内血肿的10%，老年人占42.8%～44.4%[1]，其病因是多因素的。多数学者认为系轻微头部外伤导致桥静脉缓慢出血而形成。也有一些学者认为血肿包膜反复不断出血是CSDH形成和扩展的机制之一。本组90例有明确头外伤史，占81.8%，为CSDH的致病原因。老年人因有不同程度的脑萎缩，其颅腔代偿容积相对扩大，故CSDH形成后，其脑受压表现多缓慢出现，且缺乏特征性；同时，引起CSDH的外伤多较轻微，常为患者所忽视。有些患者于血肿引流、病情恢复后才回忆起受伤史；因此，老年人CSDH常与脑卒中、脑肿瘤和精神病相混淆。我们认为病史采集上应注意此类患者：有头部外伤史；既往无高血压、糖尿病史；缓慢起病，逐渐加重；一般对症治疗无缓解。对符合上述条件者应及早行确定性检查，明确诊断。
MRI在诊断CSDH上克服了CT扫描容易漏诊或误诊的缺点，CSDH在MRI成像上形成特征表现，即SE序列的T1和T2加权成像上血肿均为高信号，T2加权成像上随回波时间延长信号强度增高。由于血肿的高信号表现，与周围组织信号对比度高，MRI能清晰显示出血肿的范围、部位及与周围组织结构的关系，即使等密度的CSDH也不会漏诊，是目前诊断CSDH的最佳方法。
目前，多数学者认为钻孔冲洗引流手术是治疗CSDH的首选方法。也有学者认为锥颅方法亦可行[2]，本组均采用此法。老年人CSDH量多数较大，且其脑血管脆性大，手术中及手术后须注意：维持血压平稳；手术操作轻柔，缓慢减压，双侧者先行血肿较多侧引流；手术后应用2000～3000ml生理盐水促进脑膨胀。CSDH一般病程较长，脑受压时间长，脑组织膨起是个缓慢的过程，引流时间以3～5天为宜，否则时间过长可增加颅内感染的机会，同时引流管常因堵塞而丧失引流作用。术后3～5天复查CT，血肿大部分清除，血肿区为低密度，中线结构已基本复位，临床症状减轻或消失既可拔除引流管。
由于目前我国人口呈现老龄化的趋势，及CSDH患者不可能都在早期得到及时有效的诊断和治疗，因此不可能无死亡者[3]。本组死亡2例，1例死于全身衰竭，1例并发肺炎致死，均为并发症所致。提醒我们应该注意老年人心、肺等脏器功能状态，早期防治并发症，以便进一步提高疗效。
参考文献
1 许建平.老年人慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11：156-158
2 王忠诚.神经外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1998：337-338
3 梁玉敏，张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995，11（4）：251
