摘 要：我国的社区医疗卫生服务一直在不断发展，但同时也出现了一些问题。“十一五”规划关于大力发展社区医疗机构的提出，使社区医疗越来越受到相关部门和社会各阶层的关注。就西部地区城市社区医疗卫生服务中出现的问题和国家对西部地区城市社区医疗的一些相关政策，并通过借鉴国内外社区卫生服务的先进经验，提出让西部地区社区医疗卫生服务建设成为“大病上医院，小病找社区”的格局。使西部社区医疗卫生服务向全科医生责任制方向发展。
关键词：医疗；社区医疗卫生服务；全科医生责任制
中图分类号：C916 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）27-0077-02
近年来，我国大力发展社区医疗机构，合理利用医疗资源。与前几年相比，社区医疗有了很大发展。但同时我们也看到社区医疗卫生服务机构在不断发展的同时也出现了许多问题。如社区医疗卫生服务资源短缺，大量优质资源过分向大医院集中，社区医疗卫生服务能力不强，不能满足群众基本卫生服务需求。所以大力发展社区医疗建设，解决社区医疗发展中遇到的这些问题，使社区医疗更好地向全科医生发展，这不仅在全国社区医疗发展中很重要而且这在经济、医疗技术和设备都很不发达的西部地区更是显得特别重要。
一、西部地区社区医疗卫生服务的现状
目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3 400多个，社区卫生服务站近12 000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。
就西部而言，陕西西安市已建成15个社区卫生服务中心和220个社区卫生服务站，服务范围可覆盖全市城郊六区的200万居民。青海西宁市城市社区卫生服务建设从1999年开始试点，2000年全面实施，现正进入扩大和规范阶段，目前已建成社区卫生服务中心4所、社区卫生服务站130所，从事社区卫生服务管理和专业技术人员已达680名，城市社区卫生服务覆盖面达75.18%。宁夏银川市目前已经建成社区卫生服务中心5个，社区卫生服务站34个，覆盖了银川市辖三区56万城市人口。甘肃和新疆虽然没有具体统计数据，但从资料分析可以看到，情况和青海、陕西、宁夏差不多。由于城市社区卫生服务工作起步晚，整体水平较差，医疗设备还不完善，人员业务素质有待提高。所以，西部社区医疗在不断发展中还存在一些问题。
二、西部地区社区医疗卫生事业在发展中遇到的问题
西部社区医疗卫生机构在运转中积累了一定经验，但也遇到和发现了一些问题，由于这些问题没有得到及时解决，所以制约了社区卫生服务向纵深发展的速度，为了更好地在西部开展社区医疗工作，现将存在的几个问题浅谈如下。
1.政府缺乏有效的支持。社区卫生服务机构基础条件较差，人员的整体素质偏低，是阻碍社区医疗卫生事业发展的重要原因。其根本还是缺乏政府的有效支持，由于缺乏政策和资金方面的协助，使得社区医疗的健康教育、卫生防疫、妇幼保健、计生指导、康复服务、全科医疗六大功能因为投入不足，而大多无法实施。
医疗保健服务的供给与经济发展有着密切的关系，基本卫生服务的保障水平取决于经济条件。各城市开展的服务内容及项目是根据各城市的经济发展水平和承受能力来提供的。因此合理调配卫生资源，加大政府投入，设立社区卫生服务专项补助经费，解决社区卫生服务的基本投入问题，保证社区卫生服务的稳定发展。
2.医疗人员素质低下。长期以来，由于各地卫生部门的重视程度不够，乡镇医疗机构职工人心涣散，机构业务极度萎缩，经济效益低下，连年亏损。把社区卫生服务机构当成医院分流富余人员的渠道之一。导致进入社区卫生工作的专业人员素质偏低，普遍缺乏所需的知识和技能。多数社区卫生服务中心是街道医院、乡镇卫生院转轨变形来的，专业技术人员学历低、职称低、技术水平低，“三低”情况严重。尤其缺乏全科医学理论与实践的规范化、系统化训练；相当一部分人员不能有效应对重大传染病的预防和控制工作；少数社区卫生服务机构条件不完全具备预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导六位一体的服务功能。
3.存在不规范行为。近来有不少社区医患纠纷，客观地说，主要是由于社区医疗存在的不规范行为导致了这些医疗事故的发生。如西安市新城区勤民社区服务站就因为社区医疗站违规接诊，使得一女青年做人流导致子宫穿孔，肠管损伤，盆腔积液，失去生育功能。这种不规范行为在社区医疗设备不是很好的西部地区是比较多见的。这在很大程度上对社区医疗卫生服务的发展起到了负面影响。所以应该加强社区卫生服务的监督管理。规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构，从业人员和技术项目的准入。明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度。加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。
三、对西部地区社区医疗问题的对策与建议
开展社区医疗卫生服务是改革城市卫生服务体系的重大举措，又是一项涉及面很广的社会系统工程。如今社区卫生服务已经深入到城市的各个角落，如何才能使社区卫生服务步入良性发展的轨道，并确保社区群众健康，是值得我们思考的。而且我们也应该看到制度建设的重要性。
1.社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策的保障。医疗市场存在的客观性和病人择医的必然性注定了社区卫生服务的发展需要适当的卫生制度和政策提供保障。在英国全科医生之所以能成为“守门人”，主要是英国国家卫生法规定非急诊病人必须先找自己注册的全科医生就医。
西部地区社区医疗卫生服务的发展同样需要卫生制度的完善和政策的保障。城镇职工医疗保障制度在筹资方面的局限性以及参保人选择服务机构等级的自由性，使得医保并不能保证社区卫生服务机构的病源和收入。因此，有必要通过政策实施扩大医保的覆盖范围，并规定就医层次和服务项目。还要加强政府和群众对社区医疗的监管，对社区卫生服务中存在的不规范行为予以禁止。要避免社区医生因为违规操作而使病人贻误病情，应该积极提倡“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”的就医模式，建立首诊制和双向转诊制度。
2.政府要加强对社区医疗机构的监督管理。加强监督管理，保证社区医疗安全。各级政府需要运用法律、行政、经济、规划等手段加强社区卫生服务的宏观管理，健全行业规章、技术规范和评价标准，建立信息公示制度，发挥社会中介组织的积极作用，依法加强对社区卫生服务机构、人员和服务技术的准入管理，保证社区医疗安全。
3.加强社区医疗的自身建设。加强社区医疗的自身建设，对发展社区医疗卫生服务也是十分重要的。西部地区社区在大力发展社区医疗上，其一要注重环境建设，营造良好的社区医疗卫生环境。社区服务站的环境建设必须要与人们的生活气息相适应。其二，加强人才素质培养，提高社区整体形象。大量培养和造就德才兼备、适应现代医学发展的人才，是促进医院发展的重要保证。其三，创新经营管理，促进社区健康发展。随着民营医院的不断兴起，医药商的大量涌入，医院面临着竞争带来的压力。因此，要改变过去传统粗放式的管理，创新管理理念。
4.全科医生责任制。全科医生是指执行全科/家庭医疗的健康照顾者，“他所受的训练和经验使他能够从事内、外科等若干领域的服务，对于家庭的成员不论其性别、年龄或发生的身体、行为及社会层面的问题，均能以独特的态度和技能提供持续性与周全性的医疗保健服务，必要时也适当利用社区资源及专科咨询，向病人及其家属提供相关的健康指导。
近年来，一些发达国家积极发展全科医学，建立了颇具规模的全科医学体系，培养了为数众多的全科医生，有效地加强和充实了社区初级卫生保健队伍。鉴于我国的国情和现状，国家对发展全科医学、培养全科医生也愈来愈重视。而且卫生部提出了发展社区卫生服务的总体目标：到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点；2005年，各地基本完成社区卫生服务体系框架；2010年，在全国建成完整的社区卫生服务体系。因此，要充分利用社区卫生服务的优势（如上门服务），积极宣传，服务到位，创建良好的医患关系，为实现其连续性奠定基础。
综上所述，社区卫生服务发展中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。
参考文献：
[1]姚建红.我国社区卫生服务进展、问题和展望[J].中国初级卫生保健，2004（2）.
[2]倪培患，陶延芳.开展社区医疗存在的问题及对策[J].邯郸医学高等专科学校学报，2004（1）.
[3]陈红.搞好社区卫生服务的几点建议[J].中华医学丛刊，2004（4）.
[4]杜振荣.完善社区服务、发展全科医生[J].医学理论与实践，2003（8）.
[5]杨玉涛.从社区医疗看全科医生培养[J].中国医学伦理学，1999（6）.
[6]赵志威.我国社区医疗现状及推行首诊制的必要性[J].中国中医药咨讯，2010（28）.
[7]钟小浜，薛新娅.试论陕西省农村医疗保障制度的政策取向[J].西北大学学报，2004（5）.
[8]李建仁.大型医院扶持社区医疗的可行性研究[J].中国卫生经济，2008（4）.
[9]陈起坤，张俊妮，等.城市医疗供给制度对社区医疗就诊的影响分析[J].中国卫生事业管理，2012（11）.
[10]郑诚.社区医疗存在的问题及对策研究[J].商品与质量，2012（S2）.
[11]钟小浜，李婷.社会整合时期社区社会保障体系的构建[J].西北大学学报，2007（4）.
[12]钟小浜.新时期和谐社会关系构建与社会管理创新[M].北京：中央党校出版社，2011.
[13]钟小浜.陕西蓝皮书·陕西社会发展报告（2010）[R].北京：社会科学文献出版社，2010.
[14]钟小浜，李巾.论现代社区在和谐社会中的建构功能[J].西安文理学院学报，2006（6）.
[15]程莉莉.我国社区医疗现状及建议[J].中国市场，2013（32）.
[16]申丽坤.我国社区医疗存在的问题及对策研究[D].保定：河北大学，2009.
