【摘要】 目的：研究分析严重胸外复合伤的外科和ICU病房处理。方法：回顾性总结分析2011年1月-2013年12月笔者所在医院收治的160例严重胸外复合伤患者临床资料。结果：经手术和非手术治疗后，治愈150例，死亡10例。死亡原因有创伤失血性休克4例，急性呼吸窘迫综合征4例，多器官功能衰竭2例。结论：早期诊断、处理、严密监护和熟练的诊治技能是救治成功的关键。
【关键词】 胸外复合伤； 休克； 急性呼吸窘迫综合征
中图分类号 R655 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）16-0129-02
胸部创伤范围很广，包括由单纯肋骨骨折到大血管损伤。严重胸外伤常伴有呼吸和循环功能障碍，且多有复合伤，病情危重，容易漏诊和延误诊断及治疗[1-3]。笔者所在医院2011年1月-2013年12月共收治严重胸外复合伤160例，现将其临床资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组160例严重胸外复合伤患者，男134例，女26例；年龄6～72岁，其中21～45岁124例，占77.5%；致伤原因：交通事故伤86例（53.8%），工伤38例（23.8%），打击伤24例（15.0%），其他12例（7.5%）。
1.2 损伤情况
开放性伤52例，闭合性伤108例。胸部损伤情况：胸部软组织挫裂伤14例，胸骨骨折6例，两根以上、多处肋骨骨折（连枷胸）70例，肺挫伤24例，创伤性湿肺28例，138例血胸和/或气胸，其中双侧32例，全组均有不同程度的呼吸困难，18例（11.3%）出现呼吸窘迫综合征（ARDS）。合并损伤：本组伴有多发性损伤者共130例，其中合并颅脑伤22例，心肺挫伤16例，心包裂伤8例，气管断裂2例，一侧主支气管断裂6例，膈肌损伤10例，肝脾破裂14例，肺、胸壁血管破裂6例，还有合并四肢骨、骨盆骨折、膀胱损伤等。发生休克84例。
1.3 治疗方法
非手术治疗106例，占66.3%，主要包括胸穿抽气或抽血，胸腔闭式引流及胸壁固定等。6例肺内及胸壁血管损伤大出血行手术探查止血，开胸术26例，其中穿透性心脏伤行心脏修补12例，气管及一侧主支气管吻合术8例，肺叶切除术12例。肝脾破裂行肝破裂修补、脾切除术14例。18例呼吸窘迫综合征进行呼吸机治疗。
2 结果
本组治愈150例，死亡10例，死亡原因有创伤失血性休克4例，急性呼吸窘迫综合征4例，多器官功能衰竭2例。
3 讨论
3.1 严重胸外复合伤患者紧急救治
首先应对四种紧急的致命性胸部创伤立即进行有效的处理，包括：张力性气胸、开放性气胸、大范围连枷胸及胸腔内大出血。上述任何一种创伤患者都有明显的呼吸困难，应保障呼吸道通畅。当患者出现呼吸困难、低血压、颈静脉扩张、气管向健侧移位、患侧呼吸音消失、叩诊呈鼓音时，应高度怀疑张力性气胸。紧急抢救措施是在锁骨中线第2肋插入一个针头，将张力性气胸转变为开放性气胸，通常立即改善症状。开放性气胸容易诊断，其简易处理可用橡皮手套罩在伤处，并剪掉一只手指的尖端，形成一个使空气可出不可进的单向活瓣，待全身症状改变后，可放置胸腔闭式引流管并修复胸壁损伤。连枷胸的定义是一段胸壁呈反常呼吸运动。大面积连枷胸会迅速引起呼吸衰竭，必须立即气管插管和正压通气。没有立即出现呼吸衰竭的患者不需马上气管插管，应积极清除呼吸道分泌物，湿化吸氧，保证血氧饱和度至少在90%以上，要充分止痛，肋间神经阻滞和硬膜外止痛尤其适用。纤维支气管镜在清除呼吸道分泌物中可以发挥很大作用。血胸通常是由于肺实质裂伤、肋间血管损伤、胸壁损伤、支气管动脉或胸腔大血管损伤而引起。一经胸部X线片确诊，即应放置胸腔闭式引流。为了引流血液，胸腔引流管最好是在第5或第6肋间，并尽量后放，此流管口径应当选择较大者（36Fr）。笔者认为如果立即从胸腔引流管流出1000 ml以上血液，出血速度仍然在100～200 ml/h，应立即急诊开胸手术。
3.2 严重胸外复合伤的手术治疗
胸外伤需开胸止血或其他修补等紧急手术者约10%，而大多数只需早期采用胸腔闭式引流术[4]。本组严重胸外复合伤行开胸术26例（16.3%）。对剖胸指征应从严掌握：（1）心脏大血管伤和心包填塞；（2）胸内持续大出血；（3）气管、支气管和食管损伤。穿透性心脏伤行心脏修补12例，紧急开胸手术时患者取仰卧位，左侧略垫高，行左前外侧切口。若损伤修补需暴露右心，可以经胸骨向右侧延长切口，进入右胸；必要时也可以向后延伸切口显露降主动脉，通过这种切口可以很快暴露心脏。最易受伤的部位是右心室，可以用手指压住受伤处直至完成缝合控制出血。气管及一侧主支气管吻合术8例，气管支气管修补术的原则是将黏膜相互对合，气管支气管横断的修复需要先进行充分清创并注意不要损伤血供，然后用可吸收缝线缝合全层，再用胸膜或肋间肌加强，如果需要，可行标准的支气管成形术，有时需要用体外循环，这会带来一些并发症。也可选用支气管插管，应用选择性支气管通气进行修补。穿透性或钝性肺门损伤出血，可以迅速指压控制，然后再钳夹阻断。在这种情况下通常需做全肺切除。本组肺叶切除术12例。下胸部或上腹部损伤，尤其合并多根肋骨骨折，需注意胸腹伤合并，且有骨盆损伤可能。本组合并肝脾破裂14例。部分胸外伤由于损伤肋间神经，可致腹痛、腹肌紧张，应结合X线、超声及腹腔穿刺进行鉴别。胸腹联合伤手术途径视病情而定。颅脑伤的手术处理一般多在胸腹伤处理之后进行，但颅内血肿明显存在时应优先开颅减压或两组手术同时进行。
3.3 严重胸外伤合并ARDS
严重胸部外复合伤是较强的直接暴力撞击或挤压胸部，导致多处多根肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤。连枷胸的反常呼吸运动，及肺挫伤造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致呼吸窘迫和低氧血症，常在伤后24 h内发展成为ARDS。由于外伤致ARDS死亡率高达70.5%[5]，且ARDS的征象常被胸外伤及合并症的症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此必须严密观察病情，持续监测血气，早期预测和诊断。根据文献[6]的诊断标准，参照血气分析，以下可考虑为ARDS：（1）严重胸外伤患者，存在呼吸窘迫、缺氧、一般氧疗效果不佳；（2）在吸氧5 L/min以上或面罩给氧时，PaO2<8 kPa，Qs/Qt≥20%，PaO2/FiO2≤26.77 kPa，SvO2<60%；（3）除外心源性肺水肿的呼吸衰竭，CAV<1.96 kPa；（4）依赖机械通气>24 h；（5）胸部X线动态观察，有ARDS的特征性改变。胸部CT对胸外复合伤及肺挫伤的诊断准确率明显高于X线胸片，与实际肺挫伤非常吻合，为肺挫伤及ARDS的早期诊断创造了条件[7-9]。本组24例肺挫伤，18例呼吸窘迫综合征。胸外复合伤致ARDS患者，由于有肺出血、水肿、肺泡萎陷和肺内分流增加以及通气血流比例失调而造成难以控制的低氧血症，常需机械通气治疗，本组18例ARDS中面罩给氧不能改善症状，均给予气管插管机械通气，对机构通气>3 d者，行气管切开术。
参考文献
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（收稿日期：2014-02-14） （编辑：何玉勤）
