【摘要】目的 探讨间歇性导尿，盆底肌训练对脊髓损伤患者神经源性膀胱功能恢复训练效果的影响。方法 回顾性总结我科2009年1月至2012年12月收治的98例因各种原因导致脊髓损伤神经源性膀胱患者的临床资料。将采用间歇性导尿，盆底肌训练后观察患者残余尿量、泌尿系感染、自主排尿时间、患者尿感等情况及生活质量。结果 间歇性导尿，盆底肌训练的患者残余尿量明显减少、尿感明显增强、自主排尿时间明显缩短、泌尿系感染发生率显著下降，生活质量显著增加。结论间歇性导尿，盆底肌训练对脊髓损伤引起的神经源性膀胱的生理功能，促进各种脊髓损伤患者尽早自主排尿，降低患者并发症的发生，提高患者的生存质量。
【关键词】间歇性导尿；盆底肌训练；神经源性膀胱
【中图分类号】 R322.6+2【文献标识码】B
神经源性膀胱就是由于脊髓损伤引起的排尿功能障碍，这也是本病最主要的临床表现，这种临床表现严重影响了患者最基本的生理状态和心理状态。间歇性导尿就是治疗这种排尿功能障碍至现今为止最有效的措施。这种新型的导尿术可以使膀胱有周期性的扩张与排空，促使重新训练反射性排尿，得以维持近似正常的生理状态也可以使膀胱功能恢复，并使膀胱功能有充足的血运，从而避免泌尿系统的感染以及产生膀胱挛缩和肾功能障碍，这样的导尿术即维护了膀胱及肾脏的功能也提高了患者的生活品质。在为患者进行间歇性导尿的同时也可以加上盆底肌训练，这种有效地收缩肛门括约肌的训练方法，可以减少膀胱痉挛的发生，帮助患者进行正常的排尿训练。还可以通过中医的按摩方式和日常生活中的饮食护理促使患者的排尿功能逐渐恢复。
资料与方法
1.一般资料。选择2009年1月至2012年12月收治的98例因各种脊髓损伤导致神经源性膀胱的患者。其中男62例，女36例，年龄24～58岁，平均年龄（43.4±11.3）岁。
2.方法。正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感，副交感，体神经共同参与，控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍，称为神经源性膀胱[1-2]。现阶段缓解这种排尿功能障碍的手段是导尿术，临床上将导尿术分为两种，一种是留置导尿术，就是将尿管长期插入膀胱内，持续留置在病人体内进行导尿，留置时间由产品的材质决定。另一种是间歇性导尿术，就是不在将导尿管长期插入病人体内，经尿道将间歇性导尿管插入病人膀胱内，在完成导尿工作后立即拔出。
神经源性膀胱的康复我们采取训练分为如下几点：
一、间歇性导尿术
Guttmamu发明了无菌性间歇导尿术，并用于脊髓损伤病人的治疗，被公认为是目前科学的尿路管理方法[3]。
这种新型的导尿术可以使膀胱有周期性的扩张与排空，促使重新训练膀胱肌肉及反射性排尿，得以维持近似正常的生理状态，也可以使膀胱内膜有充足的血运，从而避免泌尿系统的感染以及产生膀胱萎缩。这样的导尿术即维持了膀胱及肾脏的功能也提高了患者的生活品质。
间歇性导尿术可以最大限速的减少患者尿潴留，输尿管反流，膀胱排空压力过高，大量残余尿，逼尿肌-括约肌协调失调等容易产生尿路感染的结构因素和生理因素[4]。有学者认为：长期到导尿术与泌尿系统感染发生的几率呈明显相关性[5]。也有人认为对于容量小且残余尿量多的痉挛性膀胱，常规导尿术会增加膀胱内压，加重膀胱输尿管反流，并增加逆行性感染的机会，最终导致肾功能损害[6-7]。
二、排尿反射的训练
1.盆底肌训练：在患者不收缩下肢臀部肌肉的情况下，收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌）每次收缩维持在5-10秒，重复10-20次/组，每日3组。在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5-10秒，呼气时放松，也可以在桥式运动下做收缩肛门的运动。
2.发现或诱发"触发点"，通过反射促进憋尿肌收缩，从而进行主动排尿。常见的辅助排尿手法有轻叩耻骨上方，听流水声，洗温水浴，湿热敷耻骨上方。叩击时宜轻而快，避免重扣。重扣可引起膀胱尿道功能失调，叩击频率50-100次/分，叩击次数100-500次。
3.手法按摩排尿。即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性瘫痪患者，按摩时间约15min，手法要轻。
4.增加腹压等措施促进排尿的方法。Valsalva屏气法，患者坐位，放松腹部，身体前倾，屏住呼吸10～12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出。
三、自行排尿训练
自行排尿训练应在患者能够感受到尿意已经明显时，或者是膀胱功能训练在一周以上时可实行。具体方法是在导尿前半小时，让患者自行排尿后在开始导尿，但这种排尿方式需先测定残余尿量，残余尿量最好不超过400-500ml为宜。以后可根据排尿情况及排除尿量的多少在作出相应的调整，可以延长导尿的间隔时间，由每8小时导尿一次延长到每12小时导尿一次。残余尿量维持在100ml以内并且没有发生尿路感染者，可指导患者或者其家属进行清洁性自我导尿。
结果
间歇性导尿，盆底肌训练的患者残余尿量明显减少、尿感明显增强、自主排尿时间明显缩短、泌尿系感染发生率显著下降，生活质量显著增加。结论间歇性导尿，盆底肌训练对脊髓损伤引起的神经源性膀胱的生理功能，促进各种脊髓损伤患者尽早自主排尿，降低患者并发症的发生，提高患者的生存质量。
讨论
脊髓损伤患者由于外界因素导致脊髓不同平面出现损伤，同时会出现不同部位的反射性膀胱膨胀。常规护理中，患者由于排尿困难，长期行留置导尿术可以导致肾脏功能的损害以及泌尿系统感染。长期反复的泌尿系统感染引起的肾衰竭，是造成后期脊髓损伤病人死亡的主要原因之一。然而间歇性导尿术不仅可以减少残余尿量，预防泌尿系统感染，也可以预防过高的膀胱内压的逆行感染。
由于膀胱排空由于患者病情重，心理容易产生焦虑，影响了生活质量。护理人员尽量用语言和肢体安慰患者，尽量让患者熟知疾病的发生发展情况，为患者提供生活护理和心理支持。鼓励患者配合治疗，让患者建立战胜疾病的信心，养成良好的生活习惯，多饮水，减少并发症的出觋。而生活质量评分的调查可以看出通过间歇性导尿，盆底肌训练，患者的生活质量得到了明显的改善。
参考文献
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[5]朱建英，徐雪.截瘫患者的泌尿系统管理[J].中国矫形外科杂志，2009，8.
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[7]甘兰君.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1986：135.
