工程款支付申请（核准）表
工程名称：{工程名称}
致：
（发包人全称）
我方于
___至____________期间已完成了
__________________工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款为（大写）
_____________________,（小写）
___________元，请予核准。
承包人（章）
承包人代表_______________
日
期_______________
序号 名
称 金额(元) 备
注 1 累计已完成的工程价款
2 累计已实际支付的工程价款
3 本周期已完成的工程价款
4 本周期完成的计日工金额
5 本周期应增加和扣减的变更金额
6 本周期应增加和扣减的索赔金额
7 本周期应抵扣的预付款
8 本周期应扣减的质保金
9 本周期应增加或扣减的其他金额
10 本周期实际应支付的工程价款
复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。
监理工程师_____________
日
期_____________ 复核意见：
你方提出的支付申请经复核，本期间已完成工程款额为（大写）
____________元，（小写）
________元，本期间应支付金额为（大写）
_________元，（小写）
________________元。
造价工程师___________
日
期___________ 审核意见：
□不同意。
□同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。
发包人(章)
发包人代表
___
日
期
_____
