医疗保险专业特点和人才需求特征是构建医疗保险人才培养模式的基本依据。医疗保险人才培养模式必须反映专业特点，符合政府、社会、市场对医疗保险人才的需求特征，满足医疗保障改革事业对医疗保险人才培养规格要求。下面是小编为大家整理的医疗保险论文【五篇】【优秀范文】,供大家参考。
医疗保险论文范文第1篇
医疗保险专业特点和人才需求特征是构建医疗保险人才培养模式的基本依据。医疗保险人才培养模式必须反映专业特点，符合政府、社会、市场对医疗保险人才的需求特征，满足医疗保障改革事业对医疗保险人才培养规格要求。
1．医疗保险专业特点
(1)医疗保险专业是一门跨学科性和交叉性学科特点突出的专业目前医学院校的医疗保险专业大多设置在管理学门类公共事业管理专业或劳动与社会保障专业，并以专业方向来说明办学方向，如公共事业管理专业(医疗保险)或劳动与社会保障专业(医疗保险)。医疗保险专业虽然归类于管理学门类，但是从医疗保险专业的课程设置来看，该专业具有明显的跨学科和交叉学科特点。如江苏大学的公共事业管理专业(医疗保险方向)的主干课程包括基础医学与临床医学、西方经济学、公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、人身与健康保险、医疗保险学、保险核保与理赔、医疗保险精算、医疗保险统计学等课程，其课程设置涵盖医学、经济学、管理学、理学等多门学科，而公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、医疗保险学、医疗保险精算、医疗保险统计学课程具有交叉学科特点。因此，医疗保险专业既不同于临床医学专业，又有别于纯社会科学专业，它是集医学专业、金融保险专业、管理专业以及人文社会科学相关学科于一体的跨学科专业［1］。(2)医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的综合集成医疗保险专业的跨学科性实质上要求学生掌握不同学科的知识与专门技能，而其学科交叉性则要求学生能够能够将医学、管理学、经济学、理学等学科知识相融合，把多种专门技能综合集成，成为“懂医学、会保险、能管理”的复合型人才。此外，医疗保险业务涉及医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计、健康保险市场营销等专业性和技术性很强的业务项目和内容。开展医疗保障业务对从业人员有着较高的专业知识、专业技能和综合素质要求。虽然有不少金融保险类、管理类、医学类等专业人才涉入医疗保险行业，但是这些专业人才知识结构不完整、专业技能单一、综合素质不高等原因难以胜任医疗保障工作。不难看出，医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的集成，既是专业的内在要求也是医疗保险专业毕业生胜任医疗保障业务活动的外在要求。
2．医疗保险人才内涵及其需求特征
(1)医疗保险人才分类及其内涵医疗保险人才服务于医疗保障制度的产生与发展过程，医疗保障制度特征与发展趋势将对医疗保险人才类别及其内涵产生重要的影响。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。通常按照医疗保险人才在医疗保障制度产生与实施的过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类。理论型人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型人才主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。此外，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同人才层次。专家型医疗保险人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度设计方案;管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，使医疗保障制度转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。(2)医疗保险人才需求状况及其特征近年，我国医疗保障制度改革不断取得进展，据2012年中国卫生统计数据显示，我国基本医疗保障制度参保人数由2005年的3．17亿增加到2011年的13．05亿，增加了3．12倍，参保率为97．46%。庞大的参保人口急需大量的医疗保险专业人员提供医疗保障服务和管理工作。按照国际上通常采用的医疗保险经办管理人员数与参保人数的比例为1:5000计算，我国需要医疗保险经办管理人员数为260余万人，而目前我国高等院校培养的医疗保险专业每年毕业生人数为1800左右。因此，在未来相当长的时期内医疗保险人才培养规模难以满足实际人才需求量。医疗保障参与主体的多元化、业务多样化、分工精细化必然体现对医疗保险人才需求的多类型与多层次特征。目前我国医疗保障事业涉及三方参与主体。一是政府方面，包括高等院校、社会保障部门、保险监管部门、医疗卫生部门等。主要承担医疗保障政策研究与构思、医疗保障制度设计与政策制定、医疗保障体系运行监管、医疗服务供给与保障等职责。主要需求研究型和包括专家型、管理型和实务型三个层次的应用型人才。二是市场方面，包括商业性保险机构、第三方管理机构等。市场方面的职责主要是通过市场化的资源配置手段，提供更高层次的商业医疗保障，为政府及社会医疗保障项目提供专业管理服务等。主要需求管理型和实务型层次的应用型人才。三是社会方面，包括行业组织、慈善组织等非盈利组织。按照国家政策和行业规范要求，提供非盈利的医疗保障服务。主要需求实务型层次的应用型人才。随着我国医疗保障改革的不断深化，实现医疗保障制度的规范化运营与精细化管理将逐步成为核心工作和重点任务，未来将更多地需求各类型各层次的医疗保险专业应用型人才。
二、医学院校医疗保险人才培养模式存在的问题
人才培养模式是在一定的办学理念指导下，通过明确培养目标，设置课程体系，采取一定的教育教学方法使学生具备某种程度的知识、能力和素质的一种教育教学范式。当前，一些医学院校的医疗保险人才培养模式还存在以下主要问题:
1．落后的办学理念与功利性办学动机，导致“粗放式”人才培养模式
办学理念是关系专业设置和人才培养的方向性问题。受传统办学理念的影响，我国部分医学院校存在片面重视医学学科，忽视管理与人文学科的发展;重视知识传授和技能的培训，忽视学生综合素质的培育;强调科学研究，忽视教育教学质量，这些落后人才培养理念不可避免地影响到医疗保险专业培养目标设置与培养方案的制订。此外，随着我国高等教育的快速发展，一些医学院校的办学理念呈现商业化功利性特征，办学目标严重走样。比如有些院校追求学科专业的大而全，开设医疗保险专业纯粹为增加管理类学科门类，或以此作为“更名”或为“升格”成综合性大学的基本要件;还有些院校把医疗保险专业看成“低办学成本、低投入、高产出”的文科专业，当成扩大招生规模、获取办学预算经费的途径和工具。这种功利性办学理念使学校难以理性思考医疗保险专业的办学定位与发展方向，疏于教学资源投入，忽视人才培养质量，最终形成“粗放式”人才培养模式。
2．人才培养目标设置缺乏差异性，人才培养严重“同质化”
人才培养目标是对知识、能力和素质培养要求与规格的集中体现，是制订人才培养方案、明确实施路径和采用培养方法的基本依据。培养目标的设置是在办学理念的指导下，根据办学主体自身的资源禀赋，结合人才需求特征和具体要求，从知识、能力、素质三个层次明确培养要求。现实中，有些医学院校缺乏对医疗保险人才需求做全面的调查和分析，缺乏对自身办学定位和人才培养规格的理性思考。梳理不同医学院校的培养目标就可以发现一个基本的现象，不同的医学院校其医疗保险人才培养目标的设置内容却大同小异，反映部分高校在设置培养目标时缺乏周密的调研和审慎的思考，显得比较盲目和草率。在这种情形下设置的培养目标容易忽视学校类别、办学定位、办学资源、办学能力上存在的差异性，致使人才培养方案雷同、培养方法相似，缺乏培养特色，造成较为严重的人才培养“同质化”现象。
3．医学课程缺乏设置标准与依据，难以体现医学学科优势
医学院校培养医疗保险专业人才的最大优势在于能够开设医学课程，培养学生具备一定医科知识、医技能力和医学素质，是非医学院校难以具备的核心竞争力［2］。然而，目前医疗保险专业的医学课程由医学教学部门设置，容易从主观经验出发将医学课程简单化、边缘化处理，如采用通识性的医学教材，并对教学内容进行简单化的“删减”与“压缩”，采取“快餐式教学”，不符合医疗保险职业对医学知识、能力和素质相对较高的培养要求。据安徽医科大学对医疗保险专业毕业生医学课程掌握程度进行调查，发现应届毕业生的医学课程知识的掌握程度并未达到一些医疗保险从业人员认为的必要掌握程度［3］。此外，不同医学院校的医学课程数目与类别、教学课时与学分设置差异性大(表1)，缺乏科学依据与标准。总之，目前医学院校的医学课程设置不够科学合理，教学内容、教学课时与学分设置比例与医疗保险业务要求不协调、不匹配［4］。医学课程设置缺乏设置标准与依据，使医学院校难以将医学学科优势转化为医疗保险人才培养优势，医疗保险专业学生未能掌握必要的医学知识与技能，将导致其在未来的就业和职业活动中缺乏足够的核心竞争力。
4．实践教学体系存在缺陷，学生实践能力不强、综合素质不高
实践教学是验证理论知识，培养学习兴趣，训练专业能力，养成职业素养的教学过程［5］。实践教学是对理论教学的巩固和发展，是拓展素质教育的基本途径，在整个教学体系中占据重要地位。目前部分医学院校对医疗保险专业实践教学的重视度不够，资源投入不足。有些高校还存在“重理论、轻实践”的思想，实践教学课时严重不足，如江西中医药大学医学课程与专业课程的实验课时仅占总课时的2．67%(表2);有些院校形式上重视，实际上既缺乏总体的实践教学方案与具体的制度建设，也缺乏专门负责医疗保险实践教学的组织机构和保障足够的人员、经费安排。有些院校医疗保险专业实践教学体系缺乏系统性，教学项目和教学环节上存在一定的缺失，实践教学在形式、内容和教学安排上缺乏关联性和衔接性，如保险学课程实践教学中缺乏有关医学知识、技能在疾病风险管理以及医疗人伤核保理赔的等保险业务活动中具体运用的内容。校内课程实践与校外社会实践在内容上脱节，在安排进度上存在时间差，使学生获取的知识、技能缺乏相互印证与检验的机会。总之，医疗保险专业实践教学体系存在的种种缺陷是导致学生综合素质总体不高的根本原因。
三、完善医学院校医疗保险人才培养模式的对策
1．树立正确的办学理念，端正医疗保险专业办学动机
2010年7月国家颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010－2020)》明确要求高校树立“人才培养在高等学校工作中的中心地位”，“推动教育观念转变，突出高尚品格追求和创新能力培养。”医学院校要端正办学思想，祛除功利化办学动机，扭转“粗放式”的人才培养模式，由传统的知识能力型人才培养模式向全面素质型人才培养模式迈进，把学生的思想道德素质培养与创新能力培养作为人才培养的核心工作。开办医疗保险专业的医学院校需要理性思考医疗保险专业的办学定位，深刻理解医疗保险专业跨学科、交叉性学科特点，掌握医疗保险专业课程体系设置与教学体系安排的系统性，立足医学学科优势，加大教学资源投入，走培养医疗保险特色人才之路。
2．明确医疗保险专业人才培养目标，确立合理的人才培养规格
设置医疗保险专业人才培养目标不能“闭门造车”，需要走出校门周期性地对政府、市场、社会三方面的用人主体的人才需求进行调研，收集各类型各层次人才需求信息。同时，通过跟踪调查医疗保险专业毕业生的就业行业、岗位分布以及学生的发展状况，反馈职业活动对医疗保险专业知识、技能和素质的要求，掌握人才培养的新要求、新趋势。在此基础上，医学院校通过优化重组学校现有的办学资源，积极挖掘校内外潜在的办学资源，广泛征询医疗保险领域、教育界和实务界专家，采取多轮论证方式确保医疗保险专业人才培养目标与培养规格设置的科学性、合理性与可行性。依据我国医疗保障改革事业对人才的需求特征和高等教育分类办学要求，教学型医学院校应着力于应用型人才培养，而研究型的医学院校承担研究型人才培养任务。这样既可以让不同类型的医学院校错位发展，也可以提升办学效益，体现不同瘄办学特色与人才培养特色，使之更加符合用人单位的人才需求特征。
3．科学合理地设置医学课程，着力提升医疗保险专业的核心竞争力
无论是将医学课程边缘化还是“压缩饼干”式的处理都不能反映医学院校自身特有的医学学科与医学资源优势，未能体现医学院校开办医疗保险专业的核心竞争力。从根本上来说，如何设置医学课程，设置多少门课程，各门课程的课时、学分各为多少，需要以医疗保险职业对医学知识、技能、素质的要求作为依据，而不能将医疗保险专业单纯的视为管理学专业，忽视医学课程设置的重要性。此外，医学课程设置应依循职业———课程的设置思路，从医疗保险的业务岗位、业务环节和活动内容出发，梳理出对医学知识、技能和基本素质的一般要求和特殊要求，征询医院管理部门¨医政科)与业务部门(如医保科)、保险机构、医疗卫生与保险等行政监管部门及有关专家的意见和看法，整理出医疗保险专业的医学学科培养要求与培养规格并将其作为医学课程设置的依据和标准，并编写一系列与之相配套的、适应于医疗保险专业的医学教材以及与医疗保险相关岗位相适应的医学技能培训手册。总之，基于职业特征的医学课程设置能够使教学内容紧密结合医疗保险业务的实际需要，才能将医学学科优势转化为医疗保险专业核心竞争力。
医疗保险论文范文第2篇
关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。
一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；
住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。
二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：
一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。
三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。
在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：
为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。
四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效
我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。
预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；
各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。
根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；
退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。
以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。
2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。
五、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。
参考文献:
医疗保险论文范文第3篇
可以说，商业保险参与社会医疗保险是政府与市场经济配置的科学组合。因为此种组合方式是有理论依据的，并非盲从。
1.商业保险和社会保险互动理论。
1.1商业保险与社会保险相互影响。
之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。
1.2商业保险与社会保险相互融合。
商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。
2.政府职能转变与购买服务理论。
政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。
二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析
随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。
1.湛江模式。
2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。
2.新乡模式。
在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。
3.江阴模式。
在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。
4.厦门模式。
厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。
三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式
综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。
1.保险合同型承办大病医疗补充保险。
行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。
2.基金管理型参与城乡医疗保险。
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。
四、结语
医疗保险论文范文第4篇
医疗保险应用型人才是指掌握医学、管理学、金融保险学等基础理论，具备一定的计算机与财务知识，熟悉医疗保障领域的基本理论、法规与政策，能够运用医疗保险专业技能和方法，创新医疗保障制度设计与运营管理的应用型人才。医疗保险应用型人才的职业岗位与医疗保障制度模式紧密相关，由职业岗位要求所决定的人才内涵也将随着医疗保障制度的变迁而不断演变。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。按照医疗保险人才在这个过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类人才。理论型医疗保险人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型医疗保险人才把发现的规律、创造的知识变成可以实施或接近实施的制度形态，主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。同时，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将医疗保险应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同层次的人才类型。专家型人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度方案与政策设计；
管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，将医疗保障制度与政策转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。基于医疗保险人才内涵以及对不同类型的应用型人才职能的基本认知，可以归结出医疗保险不同层次应用型人才应具备的知识能力要素。
二、新医改对医疗保险应用型人才培养的新要求
新医改就我国医疗保障改革目标、体系框架、制度运营、监督管理以及信息技术平台建设等方面提出了指导性改革要求，从而对医疗保险人才培养，特别是应用型人才培养提出了新要求。
1.强调理论联系实践，突出知识的应用性。
新医改要求做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，改进异地就医结算服务，其目的是提高医疗保障制度的弹性，更大范围地覆盖不同群体特征的民众，方便民众就医，体现医疗保障制度在缓解“看病贵、看病难”等方面发挥的功能和作用。因此，医疗保险从业人员必须理论联系实践，准确把握现行医疗保障制度特征，发现医疗保险制度衔接和异地就医服务与管理过程中存在的各种问题与障碍，运用管理学和医疗保险专业理论、知识和技能，创新医疗保障制度和政策设计，改进管理方案和运营规则，构建高效的医疗保障信息平台，有效化解制度衔接问题，消除各种就医结算障碍。
2.融合不同学科知识，集成多种专业技能。
新医改要求强化对医疗服务行为的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。这就要求医疗保险从业人员必须熟悉医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计等业务内容。医疗保险从业人员必须掌握不同学科的知识与专门技能，能够将医学、管理学、经济学、理学、法学等学科知识相融合，把保险技能、医学技能、风险管理技能系统集成，善于运用医疗保障信息系统开展工作，对医疗服务实施有效监控，提高医疗保险基金的使用效率。
3.不断学习，勇于创新。
新医改要求发挥市场力量，创新医疗保障的经办管理模式，发展以商业保险及多种形式的补充保险。医疗保障经办管理模式的不断创新必将对医疗保险职业岗位的内涵和外延产生影响，也对从业人员的知识、技能和素质提出新的要求。作为医疗保险应用型人才，只有不断学习新知识、新技能，才能具备与医疗保障的实践要求相适应的知识、能力和素质结构。只有通过不断学习并在实践中不断应用和验证，才能将不同学科知识不断融合，技能不断集成，具备适应岗位变动的能力。我国医疗保障改革碰到的许多新问题可能是前所未有的，其复杂程度之高，很难从教科书上或国外经验直接获得答案，需要医疗保险从业人员在实践中发现问题，查阅资料，探索规律，总结经验，从中找出解决问题的方法。医疗保险从业人员需要具备自主学习能力和开拓创新精神，在医疗保障制度设计、政策法规、运营管理、技术工具等方面善于学习、善于借鉴、善于总结、不断创新、大胆实践。
4.增强社会责任意识，凝聚团队协作精神。
医疗保障制度的改革是新医改核心内容之一，是关系民生的重大改革。医疗保险应用型人才不仅要有较高的专业素养，还要有高度的社会责任意识才能保证改革沿着正确方向推进，使医疗保障制度惠及广大的参保人群，改善人民群众的健康状况。同时，医疗保障制度是一项业务范围广、利益关系复杂的疾病风险保障制度，涉及制度设计、政策规划、管理决策、组织实施和评估评价等工作，这些工作单凭一己之力是无法完成的，需要大量不同层次的医疗保险从业人员通过合理分工、明确功能、精心组织、有序协作向民众提供广覆盖、分层级、多样化、高效率的医疗保障服务。因此，医疗保险应用型人才高度的社会责任意识和团队协作精神是确保医疗保障制度改革取得成功的必要条件。
三、新医改背景下完善医疗保险应用型人才培养的措施
1.制定基于医疗保险应用型人才内涵的培养方案。
高校应用型人才培养方案的制定需要依据高等教育改革纲要，结合办学理念、办学资源与办学定位，围绕社会对人才的需求特征和学生全面发展的具体需要，明确人才培养目标，构建“按社会需求设专业，按就业要求设课程，结合课程与学生特点灵活施教”的人才培养体系，形成科学合理、切实可行的人才培养方案。具体来说，医疗保险应用型人才培养方案需要回应医疗保障改革的基本要求，既要加强基础理论课程教学，也要重视以实际应用能力培养为核心的实践教学，使学生具备较扎实的理论基础和良好的学习能力和动手能力，适应新医改对医疗保障改革的新要求，避免出现“功底浅薄，后劲不足”的现象。同时，鉴于当前大多数高校医疗保险专业归类于管理学科，习惯于依据管理学专业特点制定培养方案，一定程度上忽视了医疗保险专业的交叉学科和跨学科特点。因此，在制定培养方案时，有必要适当淡化专业的学科特点。高校应在牢牢把握医疗保险应用型人才内涵的基础上，从职业岗位所需的知识能力要素结构来设置培养目标、培养规格以及相应的教学内容，突出针对性和应用性。
2.优化医疗保险专业课程体系设置。
课程体系是实现培养目标和培养规格的基本载体。医疗保险专业课程体系应包括通识基础课程、大类学科基础课程、专业核心课程和专业方向和跨学科选修课程。其中通识基础课程要充分考虑学生未来发展需要，培养学生具备基本的知识结构、技能和素质。同时也可以考虑开设通识课程选修课，进一步拓展学生的基本素质;大类学科基础课程则着重为学生打造较为扎实的医学、经济学、管理学、金融保险学等学科的基础理论知识和基本技能;专业核心课程要保持相对稳定，一般保留7门课程，以交叉学科课程为主(如医疗保险学、保险精算学、保险统计学、医院管理学、卫生经济学、社会医学与卫生事业管理等课程)，反映专业的交叉性学科特征。教学内容强调理论性和实务性相结合，突出多学科知识的融合性和应用性，体现医疗保险职业岗位对知识、能力和素质的基本要求;专业方向和跨学科选修课程可以根据学生的个性和兴趣，实施多元化的课程设置以供学生自主选择，达到扩充学生的理论知识视野和培养职业素养的目的，使学生更加明确医疗保险职业与岗位对知识、能力和素质的具体要求，为将来选择就业，从事职业活动作好准备。
3.培养学生社会责任意识、综合实践能力和创新能力。
实践教学是巩固理论知识、培养学习兴趣、培育职业精神、拓展实践能力和创新能力的重要手段和基本途径。医疗保险应用型人才培养的关键环节在于实践教学，在制定培养方案时需要专门设置实践教学内容，构建与理论课程体系相配套、相衔接的实践教学体系，在实践教学的过程中培养和提高学生的动手能力和创新能力。实践教学体系由实验课、实训课、学科竞赛、学生科研、毕业实习(论文设计)等多个环节构成，包括专业核心课程和专业方向课程开设的实验课;涵盖基础医学、临床医学、保险经营、医疗保险、社保管理、卫生监管、医院管理与病案管理等课程内容的实训课或短期实训;以专题演讲、程序设计、数学建模、市场营销等形式组成的学科竞赛内容以及由“三下乡”、“挑战杯”、大学生科研活动以及毕业实习与毕业论文指导等形式构成的社会实践与专业综合实践活动。经过这些实践教学活动，培养学生的社会责任意识、团队精神、职业技能，达到“巩固知识、训练技能、激活创新、服务社会”的目的。
4.提升学生自主学习能力与问题分析解决能力。
医疗保险论文范文第5篇
论文关键词:医疗保险信息化管理问题分析
随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高，医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化，指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。
1实现医疗保险管理信息化的积极意义
医疗保险管理信息化，不仅是医疗保险发展和生存的需要，而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。
1.1提高社会的经济效益，促进宏观调控，增强竞争力
由于原始的管理体制，无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。
1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程，特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题，从总本来看，医疗保险信息化建设经过多年的探索，全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外，大多数城市权得的效果并不理想。
2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题
2.1医疗保险管理信息化建设的现状
虽然我国信息化管理起步较晚，但发展速度较快，信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡，主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高，信息管理人员水平提高缓慢，流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事，医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度，这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。
2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠
首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁，它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政，社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系，从整个系统建设参与单位来看，在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。
其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强，关系到群众的切身利益，因此只有采用先进的计算机及网络技术，才能确保系统的安全、可靠，才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差，最终也会严重影响社保改革的进程。
另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂，在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据，又包括各险种业务和财务的数据，在应用流程上既有横向并联又有纵向串联，同时系统和外界有着千丝万缕的联系。
3完善医疗保险管理信息化的措施
加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业，在职人员要增加信息管理的继续教育，结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准，以保证信息统一和共享。
尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节，在严格把关后，将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念，更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质，树立科学的信息化管理理念，加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设，以医疗信息管理为核心。
注重医疗保险信息管理的法制化建设。
我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足，出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象，从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁，疾病种类繁多，抗病耐药繁杂，使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果，故这些信息值得保存和研究。因此，可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。
