张璟 王玉玲 方崇芳 郑可欣 曹珊 刘桂梅
近年来，精神障碍的发生呈现上升趋势[1]。精神科患者由于存在不同程度的思维、感觉、自知力、暴力行为等问题[2-3]，其跌倒、坠床、自杀等患者安全事件的发生率较普通患者高[4-5]。患者安全事件除对患者利益有损害，还可影响涉事医护人员即第二受害者的身心健康[6]。研究显示[7]，经历过患者安全事件的精神科护士易出现焦虑、工作信心减少、职业倦怠等现象，影响其职业认同感。
护士职业认同感主要指护士对护理专业、职业地位、职业责任的正向认知及决定自身形成积极职业行为倾向的心理状态[8]，是降低护士离职意愿和稳定护理队伍的重要因素[9]。研究显示[10]，心理健康状态对个体职业认同感有重要影响，而心理控制源是指个体在与环境交互过程中，意识到自己控制生活的心理力量，可反映个体对自我健康的看法，是调节心理健康的重要因素[11]。精神科护士自我健康责任感可能影响其在不良事件中的体验和支持感受度，进而对其职业认同感产生影响。以往研究多探究第二受害者经历与支持、心理控制源与职业认同感两两间的关系，对三者间关系的研究较少。因此本文从研究三者之间的关系出发，假设：心理控制源能对职业认同感产生直接效应；
心理控制源能对职业认同感有间接效应，第二受害者经历与支持为两者间的中介变量。以期为提升精神科护士职业认同感，制定针对性干预措施提供思路和依据。
选取2021年5—8月郑州市及洛阳市2所精神专科医院护士作为调查对象进行网络问卷调查。纳入条件：①注册临床护士，从事精神科护理或管理工作；
②经历过医疗事故、医疗差错、未遂事件或安全隐患等患者安全事件；
③知情同意，愿意参加本研究。排除条件：实习生、进修护士、非在岗护士（请病事假、外出进修学习等）。
（1）一般资料调查表：主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、科室、职称、聘用形式、工作年限、工作收入。
（2）多维度健康状况心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control, MHLC）：该量表由Wallston等[11]于1978年编制，主要用于评定个体对自我健康的看法。包含18个条目和3个子量表，内控性量表（IHLC）条目包括1、6、8、12、13、17；
优势力的他人控制量表（PHLC）条目包括医生3、5、10、18和其他人7、14；
机遇量表（CHLC）条目包括2、4、9、11、15、16。采用Likert 6级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”赋值1～6分，各子量表得分范围为6～36分，3个子量表的Cronbach’sα系数分别为0.49、0.58、0.70。台湾学者将该量表翻译为中文版，Cronbach’sα系数为0.67～0.76，信效度良好。
（3）第二受害者经历与支持测评量表（the Second Victim Experience and Support Tool，SVEST）：该问卷由Burlison等[12]于2017年编制，可用于调查医疗机构第二受害者经历与支持水平。原量表含7个维度和2个结局变量，共29个条目，各维度的 Cronbach’sα系数为 0.61～0.89。中文版SVEST量表由陈娇娇[13]汉化，共24个条目，含6个维度即心理困扰、生理困扰、执业困扰、同事支持、管理支持、亲友支持，采用Likert 5级评分，1分=非常不同意，5分=非常同意。其中，3个困扰维度条目为正向计分，3个支持维度条目为反向计分。量表总分为24～120分，得分越高，提示患者安全事件对第二受害个人和职业影响越严重，第二受害者可获得的支持越不足。量表及各个维度Cronbach’sα系数分别为 0.82，0.67～0.91。
（4）护士职业认同评定量表：由刘玲等[14]于2011年编制，共30个条目，含“职业认知评价”“职业社会支持”“职业社交技巧”“职业挫折应对”“职业自我反思”5个维度，采用5级评分法（1～5分），分值越高表示职业认同度越高。该量表 Cronbach’sα系数为 0.94，各维度 Cronbach’sα系数为 0.72～0.91。
经与护理部沟通，知情同意后，调查者将电子问卷（问卷星）链接发给护理部负责人，由护理部通过微信群向各科室符合条件的护士发放问卷链接，护士点击链接填写问卷。问卷采用统一指导语，1周内完成并提交。问卷收回后双人复核。被调查者自行填写时间＜150 s或同一选项问卷视为无效问卷，予以剔除。共收回问卷301份，其中有效问卷291份，有效回收率96.7%。本研究已通过伦理委员会审查，符合《赫尔辛基宣言》要求。
采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，符合正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，计数资料计算百分率；
数据符合正态分布且方差齐采用Pearson相关性分析，不符合正态分布或方差不齐采用Spearman相关性分析；
根据相关分析结果，建立路径关系模型，以心理控制源为自变量，以第二受害者经历与支持为中介变量，职业认同作为因变量建立中介模型，并进行中介效应检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
本研究共纳入291名精神科护士，男68名，占23.4%；
已婚235名，占80.8%；
大专及以上285名，占97.9%；
中级及高级职称138名，占47.4%；
工作年限≥11年177名，占60.9%，一般资料见表1。
表1 研究对象的一般资料（n=291）
第二受害者精神科护士心理控制源、第二受害者经历与支持、职业认同感得分见表2。
表2 精神科护士心理控制源、第二受害者经历与支持、职业认同感得分（n=291）
相关分析结果显示，内控性与职业认同感呈正相关（r=0.334，P＜0.01）；
优势力的他人与职业认同感呈正相关（r=0.210，P＜0.01），第二受害者经历与支持与职业认同感呈负相关（r=-0.531，P＜0.01），内控性与第二受害者经历与支持呈负相关（r=-0.154，P＜0.01），见表3。
表3 精神科护士第二受害者经历与支持、心理控制源与职业认同感的相关性分析（r）
Pearson相关分析结果显示，内控性与职业认同感呈正相关（r=0.334，P＜0.01）；
内控性与第二受害者经历与支持呈负相关（r=-0.154，P＜0.01），第二受害者经历与支持与职业认同感呈负相关（r=-0.531，P＜0.01）。根据以上研究结果，提出以下假设，心理控制源（内控性）对职业认同感产生直接作用，第二受害者经历与支持为心理控制源（内控性）与职业认同感间的中介因子。采用温忠麟等[15]提出的中介效应检验方法验证第二受害者经历与支持在精神科护士心理控制源与职业认同感间的中介效应。以职业认同感为因变量，心理控制源（内控性）为自变量，第二受害者经历与支持为中介变量进行检验，见表4。Bootstrap法检验结果：三步检验均显著，第二受害者经历与支持到职业认同感的直接效应、间接效应的95%CI均未包含0，因此得出结论: 第二受害者经历与支持的部分中介效应模型成立，约占总效应22.7%，R2=0.347，模型图见图1。
图1 中介模型
表4 第二受害者经历与支持、心理控制源与职业认同感之间中介效应的依次检验
本研究结果显示，精神科护士职业认同感总分为102.27±19.69分，处于中低水平，低于陈曦等[16]对护理专科门诊护士的调查结果。第二受害者经历与支持总分为67.97±12.37分，处于中等水平，与陈娇娇等[17]学者调查结果相近。可能的原因是精神科工作环境特殊，患者随时可能出现非正常行为，更易发生患者安全事件，由此给护理人员的情绪和工作带来负面影响，从而降低了职业认同感。提示管理者要更加关注精神科护理人员成为第二受害者的心理状态，提供及时的心理疏导和支持，减轻其心理压力，缓解负性情绪，提升其职业认同感。
本研究结果显示，精神科护士心理控制源各维度得分从高到低依次为内部性、优势力的他人控制和机遇，与Acikgoz等[18]学者对大学生的调查结果一致。原因可能是本研究中精神科护理人员多数为大专及以上学历，接受过高等教育，同时具备良好的医学基础知识及精神专科知识，因此面对患者安全事件所带来的伤害时，相较机遇型听天由命的状态，更倾向于采取积极的态度和应对方式帮助自己恢复身心健康。但其内控性及优势力的他人控制得分为中等水平，仍有待进一步加强。提示管理者在日常工作中要加强对精神科护士的心理指导，提高其心理弹性，同时在伤害发生时要及时提供支持，帮助其尽快恢复正常的工作和生活。
本研究结果显示，精神科护士职业认同感与心理控制源（内控性）呈正相关，即越倾向内控的护士其职业认同感越高，与王萍等[19]研究结论一致。可能的原因是倾向内控的护士对自我健康的责任意识更强，当遇到心理健康危机时能够更加积极地进行自我心理调适，采用积极的应对方式，促进自我心理复原，减轻不良事件对个体的影响，从而职业认同感更强。
本研究结果显示，精神科护士第二受害者经历与支持与职业认同感呈负相关，即患者安全事件对第二受害个人和职业影响越严重，支持越少，其职业认同感越低，与Kable等[20]学者研究结论一致。可能的原因是患者安全事件会导致精神科护士出现失眠、噩梦、内疚、自责、焦虑、抑郁等身心问题，甚至导致自我怀疑、离职意向、职业倦怠等职业发展困境，从而导致职业认同感降低[7,21-22]。提示管理者要关注患者安全事件中作为第二受害者的精神科护士，做好合理的保护，及时提供支持和帮助，尽早干预其心理变化，从而提升其职业认同感。
中介效应分析结果显示，心理控制源（内控性）可以直接影响精神科护士的职业认同感，同时可以通过第二受害者经历与支持间接影响职业认同感，即第二受害者经历与支持是精神科护士心理控制源（内控性）与职业认同感间的中介变量，中介效应占总效应的22.7%。提示管理者可以通过多种途径提升精神科护士的自我健康责任意识，可采用认知培训、同伴教育等方法提升其心理复原力，从而提升其职业认同感；
同时也可依据第二受害者经历与支持的中介作用，制定针对性的干预措施降低患者安全事件的发生率，密切关注作为第二受害者的护士的心理变化，尽早提供情感支持和心理疏导，营造融洽的工作氛围，促进其心理康复，从而达到提升职业认同感。然而，第二受害者经历与支持所起的中介作用为不完全中介作用，后期还需进一步探究精神科护士心理控制源（内控性）与职业认同感间是否有其他影响因素。
综上所述，精神科护士职业认同感处于中低水平，提高精神科护士的健康内控倾向，既可以直接提升其职业认同感，也可间接通过减轻第二受害者经历的不良影响、提高支持度提升其职业认同感。提示管理者可从内外两个角度出发，内：提升精神科护士自身健康责任意识和心理复原力；
外：合理保护作为第二受害者的精神科护士，减少患者安全事件对其心理的不良影响，营造良好的外部支持环境，从而达到促进其身心健康，提升其职业认同感的目的，推动护理队伍的稳定发展。本研究对象仅来源于2个城市，样本代表性有限，研究结果具有一定局限性，后期将进一步扩大样本量，进行更加深入的分析和评估，为提升精神科护士职业认同感干预方案的制定提供参考。
