基于解释结构模型的基层中医药服务发展影响因素分析

■ 徐兴美 代 震 王广通 刘春光 于贞杰 郑文贵 胡善菊 井 淇

2012年，卫生部、国家中医药管理局等五部门联合发布《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》，标志着我国基层中医药服务能力提升工程正式启动[1]。2017年实施的《中华人民共和国中医药法》强调加强中医药服务体系建设，从法律层面保障了中医药事业发展[2]。2021年《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》提出支持基层提供中医药服务，鼓励家庭医生提供中医药服务[3]。中医药是中国特色的医学文化[4]，在新冠肺炎疫情常态化防控中，具有明显优势，中医特色、中医方案成为疫情防控的重要组成部分。

然而，对于基层中医药服务发展的研究，大多数学者主要针对直接影响因素展开，鲜有学者对整体因素进行系统性分析。鉴于此，本研究在文献梳理及德尔菲法基础上，构建基层中医药服务发展解释结构模型，进而有针对性地提出推动基层中医药服务发展的对策建议。

1.1 资料来源

借助中国知网、万方、维普、PubMed等渠道，以“基层医疗卫生机构”“基层”“乡镇卫生院”“社区卫生服务中心”“村卫生室”“社区卫生服务站”“中医药服务”“中医药”“发展”为关键词和主题词进行检索。通过对搜集到的文献进行梳理及总结，初步归纳影响基层中医药服务发展的因素。

1.2 研究方法

1．2．1 专题小组讨论法。召开小组讨论会，针对基于文献查阅初步提取的影响因素进行讨论，并修改和补充完善。

1．2．2 德尔菲法。首先，选取与基层中医药服务相关的16位专家，包括从事中医药服务研究的学者、基层中医药服务管理者、卫生行政管理机构和医保部门管理者、中医院专家。通过两轮问卷的形式对归纳出的基层中医药服务发展影响因素的重要性程度进行打分，采取五级评分标准，并结合专家的修改建议，最终确定纳入研究的基层中医药服务发展的影响因素。在此基础上进行回访，通过专家打分，确定两两因素之间的关系，建立影响因素关系邻接矩阵。

1．2．3 解释结构模型。解释结构模型(Interpretative Structural Model ，ISM)被广泛用于分析研究复杂要素之间关联结构[5-6]。ISM将复杂系统分解为若干个子系统要素，利用人们的实践经验和知识，借助于计算机的辅助帮助，进行层次结构划分，将系统要素最终构成一个多级递阶结构模型[7]。该模型适用于关系复杂、变量众多且结构不清晰的系统分析中[8]。

本文解释结构模型构建步骤为识别基层中医药服务发展的影响因素、建立邻接矩阵、确定可达矩阵、进行层级划分、构建基层中医药服务发展影响因素解释结构模型。

2.1 基层中医药服务发展影响因素的确定

2．1．1 基于文献研究和专题小组讨论的影响因素初步识别。查阅相关文献，为保证文献数量，本研究在识别影响因素时，主要参考了两种文献：第一种是基层中医药服务发展影响因素的文献；
第二种是涉及基层中医药服务发展的文献。截至2021年10月底，经搜集梳理，共计筛选出133篇相关文献。以财政投入为例，文献中出现 “财政支持力度”[9]、“资金投入”[10]或“经费支持”[11]，归纳为财政投入。同理对影响因素进行归纳合并，初步确定财政投入、政策法规支持、医保报销、中医药服务定价、中医药人员、技术水平、服务项目、中医药管理、诊疗设备、中医培训、科室设置、宣传教育、中药质量、信息化建设、服务可及性和便利性和居民认知共16个影响因素。经专题小组讨论，补充中医医联体建设、居民就医偏好和特色疗法3个影响因素。

2．1．2 基于德尔菲法的影响因素确定。结合专家的修改建议，将诊疗设备、宣传教育、居民认知分别修改为中医药诊疗设备、中医药文化传播、居民中医药服务认知，删除信息化建设，同时增加中医药诊疗质量监管。最终确定17个影响基层中医药服务发展因素，分别为财政投入(F1)、政策法规保障(F2)、中医医联体建设(F3)、医疗保险(F4)、中医药服务价格(F5)、中医药诊疗质量监管(F6)、基层医疗机构管理水平(F7)、中医药专业技术人员(F8)、中医药适宜技术(F9)、中医药诊疗设备(F10)、特色疗法(F11)、中医培训(F12)、中药质量(F13)、中医药文化传播(F14)、服务可及性(F15)、居民中医药服务认知(F16)及居民就医偏好(F17)。

2.2 基层中医药服务发展影响因素解释结构模型构建

2．2．1 建立邻接矩阵。将最终确定的17个影响基层中医药服务发展的因素用矩阵问卷回访专家，由专家对两两因素之间的关系进行判断。如果行元素直接影响其对应的列元素，则用1表示；

行元素不直接影响其对应的列元素，则用0表示。由此为基础得到影响因素的邻接矩阵A(表1)。

表1 基层中医药服务发展影响因素关系邻接矩阵A

2．2．2 确定可达矩阵。研究对邻接矩阵进行布尔代数运算，得到如下可达矩阵M(0表示行元素对列元素不存在若干路径可以到达，1表示行元素对列元素存在若干路径可以到达)，见表2。

表2 基层中医药服务发展影响因素可达矩阵M

2．2．3 影响因素层级划分。基于上文确定的可达矩阵M，识别出可达集P(Fi)和先行集Q(Fi)，可达集P(Fi)是因素Fi可以影响到的所有因素的集合，先行集Q(Fi)是可以影响到Fi的所有因素的集合。最后根据可达集P(Fi)和先行集Q(Fi)确定两者的交集D(Fi)，即D(Fi)=P(Fi)∩Q(Fi)。

根据可达集P(Fi)和交集D(Fi)的关系进行层级划分，当集合满足P(Fi)= D(Fi)时，则表明该要素是该层级其中一个要素，然后将其所在的行与列删除，重复上述划分过程，得到第二层因素，依次识别，直到识别出全部层级，最终识别出7个层级。

2．2．4 构建解释结构模型。根据影响因素的层级划分，绘制基层中医药服务发展影响因素的多级递阶解释结构模型图(图1)。共分为7个层级递阶结构，为表象层因素(包括第一层、第二层、第三层的影响因素)、中间层因素(第四层的影响因素)和根源层因素(包括第五层、第六层、第七层的影响因素)。

图1 基层中医药服务发展影响因素解释结构模型

3.1 根源层因素分析

F2、F4和F1对基层中医药服务发展产生根本性影响，既可以通过中间层因素的传导影响基层中医药服务发展，又可以通过表象层影响因素的传导发挥作用。F2是最深层次的影响因素。国家通过了第一部中医药法律即《中医药法》，为基层中医药服务能力建设提供政策支持和法律支撑，引导基层中医药服务规范发展，保障基层中医药服务有序长远发展。F1是次深层次的影响因素，是基层中医药发展的前提和物质保证，中医药类别财政投入不断流向基层，将有利于缓解基层资金不足压力，逐步提高基层提供中医药服务能力。F4也是较为深层次的影响因素。医疗保险制度通过拓宽中医药服务报销范围，提高基层中医药就诊的优势，将部分居民分流到基层就诊，拓宽基层中医药服务人群范围，有效维持基层医疗卫生机构正常运转。

3.2 中间层因素分析

中间层因素包括F3、F7和F8等10个影响因素。中间层因素受到深层因素的制约，并通过表层因素间接影响基层中医药服务发展。如果没有中间层因素发挥传导，也将无法发挥深层因素作用。因此，中间层的传导作用不容忽视。中医医联体建设在在承接根源层因素和影响表象层因素方面发挥重要枢纽作用。中医医联体通过技术帮扶、人员培训、信息和资源共享等方式，下沉优质中医医疗资源到基层，并发挥牵头医院的辐射带动作用，进而促进基层中医药服务发展[10]。中间层因素主要作用于基层医疗机构，而基层医疗机构正常运转离不开政策法规支持、财政投入扶持和医疗保险保障。同时，基层中医药服务水平很大程度影响其直接服务对象居民的中医药服务认知、就医偏好。因此，基层担负重要的传导作用。

3.3 表象层影响因素分析

表象层影响因素即F13、F16、F5和F17，均直接影响基层中医药服务发展。这4个因素受到根源层因素和中间层因素的影响，且这种影响不经其他因素，直接作用到基层中医药服务发展。中药质量是决定中医临床疗效的基础，也是关系基层中医药发展关键核心[12]。居民中医药服务认知和居民就医偏好直接关系到居民对基层中医药服务需求量和利用量，进而影响到基层中医药服务发展走向。并且，居民作为基层医疗卫生机构直接服务对象，了解其看法和需求有助于弄清基层在中医药服务方面的短板，进而促使基层医疗卫生机构的改进和提高。中医药服务价格是驱动基层提供中医药服务的直接经济动力[13]。

4.1 强化政府部门对基层中医药服务发展的顶层设计和谋划

首先，政策法规保障在模型中处于根源性位置，是基层中医药服务发展的基石。为促进基层中医药服务发展，国家应始终坚持中西医并重的卫生工作方针，进一步完善和细化各项法律法规，各地方政府在落实国家相关法律法规的基础上，结合当地实际发展现状和存在困难，制定符合本地基层中医药服务发展的政策，并建立有效激励机制，不断提高基层中医药服务水平和质量[14]。其次，提高政府中医药服务专项经费投入，帮助基层加强基础设施建设的同时升级所需的硬件和软件，对中医药技术含量高而价值低廉的中医特色疗法进行合理的财政补贴[15]。此外，建议提高用于基层中医药服务的医保资金额度，将符合条件、居民需求高的艾灸、推拿、中药品种、内部中药制剂等中医诊疗项目合理纳入医保补偿范围，如中医“治未病”项目，更好地保障参保人员的利益[16]。

4.2 推进中医药服务体系建设，强化基层中医药服务供给能力

中间层因素相辅相成，共同制约着基层中医药服务供给，需进一步加强中医医联体内部牵头中医医院对基层医疗机构的帮扶作用，根据基层需要，将人力、物力资源等输送到基层。基层既要弘扬中医药文化核心价值体系，又要借助新兴媒体平台创新中医药文化传播形式，促进中医药文化创新性转化，将传统中医药文化转换成当下可理解的中医药文化，更好地为居民健康服务。同时，推动基层中医药人员队伍建设与中医培训双轴驱动发展，重视基层中医药人才师资队伍建设，充分利用当地名医资源，或聘请国内其他知名专家，开展基层名师带徒项目，如多种形式的跟师讲座，传承并发扬名医学术思想，发挥名老中医在基层人才培训中的示范效应[17]。此外，基层可组建诊疗质量监管小队，不定期到各科室巡察。借助大数据、云计算等，在医联体内构建中医药适宜技术网络推广平台，投放重点中医药适宜技术和特色疗法的视频供成员机构学习，并提供制定中医药诊疗方案的参考数据，给予基层开展中医药适宜技术和特色疗法充分指导[18]，提升基层中医药服务能力。

4.3 加大中医药服务宣传，促进居民中医药服务利用

增加对基层中医药服务政策宣传力度，在社会上形成信任中医、传承中医的良好氛围，并严厉打击虚假中医药宣传。中医医联体内部可联合建立中医药文化宣传团队，上级机构专家不定期参与科普宣传，与家庭医生共同为居民开展中医药健康咨询。针对居民对中药材质量的担忧，利用宣传册、传单等印制本机构中药材的来源及处理过程，让居民放下对中药质量的顾虑，让中医药服务逐渐渗透到更广大的基层群众中，逐步提高居民对基层中医药服务的信任[19]。并动态调整服务价格，优先将功能疗效明显、居民普遍接受、特色优势突出的中医药服务项目纳入价格调整范围[20]，使服务价格更加亲民，吸引居民利用中医药服务。