苗赛赛 倪森洁
急性脑梗死是神经内科常见的危急重症，由于其高致死率、高致残率及高复发率，给社会带来极大的负担［1］。有研究表明，脑梗死急性期会出现各种代谢紊乱［2］，从而加重患者的临床症状、增加各种并发症的发生率。应激性高血糖是指非糖尿病患者在各种危急重症时出现的暂时性血糖升高［3］，但其测定时会受到上次进餐及基础血糖的影响，因此测定应激性高血糖比（stress-induced hyperglycemia ratio，SHR）能更好的反映患者的血糖变化，目前研究表明SHR与各种急性心脑血管疾病相关，但尚缺乏SHR与脑梗死出血转化的相关研究。本研究分析非糖尿病急性脑梗死患者的资料，测定SHR，探讨其与急性脑梗死出血转化的相关性，为脑梗死的急性期治疗提供指导。
1.1 临床资料 2018年1月至2020年12月本院急性脑梗死患者186例，男99例，女87例，年龄33～93（64.57±8.53）岁。纳入标准：①年龄≥18岁；
②符合急性脑梗死诊断；
③入院时头颅CT或MR排除出血；
④资料完整。排除标准：①糖尿病；
②急诊行溶栓或取栓治疗；
③有颅脑外伤或颅脑手术史；
④合并恶性肿瘤或其他心、脑、肾、肺、肝、血液系统等严重内外科疾病。
1.2 方法 收集资料：（1）一般资料：收集所有患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、既往脑出血或脑卒中病史，吸烟及饮酒史、抗栓药物服用史等。（2）实验室及数据：空腹次日早晨采静脉血，测定总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、超敏C反应蛋白（CRP）、肌酐（CREA）、血小板数（Plt）、纤维蛋白原（Fbg）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、随机血糖（RBG）、糖化血红蛋白A1c（HbAlc）。（3）影像学资料：根据首次头颅CT或头颅MR检查结果，梗死面积＞3 cm2，或≥2个主干血管供应区的梗死定义为大面积脑梗；
根据复查头颅CT出现高密度影或头颅MR检查出现T1高信号，判定为出血转化，结合ECASS分型对出血转化部位进行统计；
根据Fazekas量表对患者脑白质病变进行评分并记录。
1.3 血糖测定标准及分组 取患者指端末梢血，采用OneTouch Verio稳悦系列血糖仪及其配套的试纸检测入院时RBG；
HbA1c在患者入院24 h内空腹测定。评估SHR，SHR=血糖/［（1.59×HbA1c）-2.59］，血糖即RBG［4］。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用 Logistic回归分析脑梗死患者发生出血转化的相关因素。采用ROC曲线分析SHR对脑梗死出血转化的诊断价值，AUC ＞0.5为有诊断价值，选取最佳界点值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 急性脑梗死患者出血部位 急性脑梗死患者186例，其中发生出血转化的患者23例，出血转化比例为12.37%，根据ECASS分型对出血转化类型进行分类，发现大面积脑梗患者发生出血转化的几率更高，非大面积脑梗死的患者发生PH1或PH2可能性较小（见表1）。
表1 急性脑梗死出血转化出血类型统计（n）
2.2 急性脑梗死患者未出血转化组与出血转化组一般临床特点比较 两组患者在性别、高血压、冠心病、既往脑出血或缺血性脑卒中、使用抗凝药物、使用抗血小板药物、吸烟、喝酒史、TC、LDL-C、CRP、Plt、Fbg、PT、APTT、HbAlC的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；
两组患者年龄、心房颤动病史、CREA、RBG、SHR及脑白质病变评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 急性脑梗死患者的一般临床特点
2.3 急性脑梗死出血转化的多因素分析 Logistic回归分析显示，有心房颤动病史，RBG、SHR、脑白质病变评分增高是急性脑梗死患者发生出血转化的危险因素（P＜0.05），见表3。
表3 急性脑梗死出血转化的Logistic回归分析
2.4 SHR对急性脑梗死出血转化的诊断价值 ROC曲线显示，SHR预测急性脑梗死出血转化的AUC为0.646（95%CI：0.513～0.780，P=0.023），敏感度为0.435，特异度为0.859，根据AUC确定SHR的最佳截点值为1.20。见图1。
图1 SHR诊断非糖尿病急性脑梗死出血转化的ROC曲线
本研究结果显示，大面积脑梗死患者发生出血转化的几率更高，两组患者在年龄、心房颤动病史、CREA、RBG、SHR及脑白质病变评分比较差异有统计学意义；
且有心房颤动病史，RBG、SHR、脑白质病变评分增高是非糖尿病急性脑梗死患者发生出血转化的危险因素；
SHR升高可能预测急性脑梗死患者发生出血转化。近年来，已有研究发现SHR与脑梗死、脑出血、颅脑外伤、心肌梗死的预后不良有关［5-7］。
应激性高血糖是由于非糖尿病患者，在各种急危重症患病情况下出现的应激性血糖升高［8］，其发生机制可能有以下几方面：（1）继发性肾上腺皮质输出量过多（胰高血糖素，生长激素，儿茶酚胺和糖皮质激素等）；
（2）内环境紊乱而继发产生肝脏葡萄糖输出增加；
（3）胰岛素生成减少和外周组织胰岛素抵抗的状态，出现机体内环境及糖代谢紊乱，血糖水平升高［9］；
（4）如梗死部位影响到血糖调节中枢，可导致糖代谢紊乱；
（5）其他多种炎症因子影响导致血糖升高［10］。急性脑梗死出血转化是指脑梗死后脑局部或远隔部位的血管破裂引起的出血，是造成患者预后不良的重要因素。目前急性脑梗死出血转化的机制仍有争议，明确梗死后出血转化的相关因素，对指导急性脑梗死的治疗及预防并发症方面具有重要指导意义。目前普遍认为，急性脑梗死出血转化发生机制包括脑血管缺血损伤、再灌注，氧化应激，凝血功能异常及血脑屏障的破坏等［11-12］，而在产生应激性高血糖的情况下，神经内分泌激素的紊乱（如儿茶酚胺和糖皮质激素的增加）可能引起微血管痉挛，加重脑组织损伤［13］；
其次，血糖升高导致凝血系统活化，纤溶系统抑制和自由基产生，加重脑组织或脑血管的氧化应激损伤，引起凝血功能的紊乱，应激性血糖升高也可能导致酸中毒，产生兴奋性氨基酸和血脑屏障损伤，这些均加重脑组织的损伤［5］；
另外，血糖相对较高的患者可能会产生较少的胰岛素，且胰岛素抵抗也可能导致血管内皮损伤［14］。应激性高血糖和急性脑梗死出血转化及患者预后不良具有相关性［15］，一方面应激性血糖升高表明患者原发疾病较重，另一方面，与患有糖尿病的患者不同的是，糖尿病患者由于一段时间的高血糖，其脑组织对血糖升高带来的危害可能已具备一定的承受能力及调节能力，而产生应激性高血糖的非糖尿病患者由于缺乏这些能力，其急性期对脑组织的损伤可能更重［16］。本研究还发现其他与急性脑梗死出血转化相关的因素，如有心房颤动、CREA升高以及脑白质病变，还需要更大规模的研究进一步探讨这些因素与急性脑梗死出血转化的关系。
本研究也存在一定的局限性：本研究为回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚；
纳入样本量较少，未来还需要纳入更大样本量的研究；
缺少与患糖尿病的急性脑梗死患者的对照比较；
对急性脑梗死出血转化的因素相关性研究缺乏动态的随访评价及预后分析。虽然，本研究已初步得出结论，提示SHR与急性脑梗死出血转化具有相关性，但仍需要进一步探索其病理生理机制，为临床诊断、预防及治疗脑血管病提供更多的指导和帮助。
