三阶段混合式教学法在神经内科眩晕疾病教学中的应用研究

赵婷婷 潘永惠 陈祺慧 林静涵

眩晕是神经内科最常见临床症状之一，然而神经内科住培研究生对眩晕疾病的诊断思路并不清晰，因此在眩晕疾病的临床教学中，如何提高临床实践能力是带教的重点和难点。目前以授课为导向的教学法（lecturebased learning，LBL）很难达到良好的教学效果[1]。因此以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）、以团队为导向的教学法（team-based learning，TBL）等多种新型教学方法应运而生，越来越得到临床教研者的重视和应用[2-4]，这些新型教学模式更加注重临床技能的培养，适用于较为强调临床思维与技能的课程，如眩晕疾病临床教学。目前国内外还没有将PBL+CBL+TBL相结合的混合式教学模式应用于神经内科眩晕疾病的教学研究。成果导向教育（outcome-based education，OBE）是一种以学生的学习成果为导向的教育理念[5]，其以学习成果为目标，利用不同的教学方法和手段让学生获取知识，强调学生的主体地位[6]。因此本研究将OBE教育理念应用于眩晕诊治的临床教学中，以OBE为基础理念，探索适用于神经内科眩晕医学教学的先进教学模式，首次提出以PBL+CBL+TBL混合式的教学法，称之为三阶段混合式教学法，旨在提高神经内科住培研究生对眩晕疾病的临床实践应用能力。

1.1 一般资料

选取2020年9月—2021年3月在哈尔滨医科大学附属第一医院2019级神经内科在读住培硕士研究生共46名为研究对象，随机分为对照组和试验组各23名，对照组采用传统LBL教学法。试验组采用基于OBE理念的PBL+CBL+TBL三阶段混合式教学法。对照组和试验组学时总数相同，授课老师相同，对照组女生18名，男生5名，平均（24.6±0.7）岁，入学成绩为（92.4±2.5）分，试验组女生19名，男生4名，平均（24.5±0.6）岁，入学成绩为（92.6±2.3）分，两组学生的年龄、性别、入学成绩差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 对照组教学方法

采用传统教学方式即LBL教学，分2次课完成，共8学时。第一次课为理论课（4学时），以教师为主体，主要采用传统授课方法结合多媒体教学方式，教师讲授眩晕的概念、临床表现、常见眩晕疾病的诊断、鉴别诊断和治疗以及耳鼻喉科、精神心理科、眼科、老年科等多个学科的相关理论知识。一周后第二次课为实习课（4学时），进行教学查房，教师对眩晕患者进行规范化的体格检查示教，根据患者症状、体征、诊断及治疗等进行提问和讲解，查房后教师对患者的病情进行总结分析。

1.2.2 试验组教学方法

采用三阶段混合式教学法，分3次课完成，共8学时（表1）。

表1 三阶段混合式教学法的教学计划

第一阶段—打牢基础：（1）准备阶段：课前一周，授课教师提供课程教学目标和内容，并提出眩晕方面相关问题，学生们带着问题以小组为单位在课下阅读书籍、查找文献、相互交流进行自主合作学习，讨论解决问题，制作PPT记录自主学习过程并汇总本小组的结论。（2）实施阶段：采用PBL教学法，在课堂上各小组依次汇报学习成果，回答课前预留问题，随后在授课教师的引导下进入小组集体讨论，小组间相互探讨，进行比较、辩论及补充（2学时）。最后授课教师给予点评，分析在讨论中暴露出的问题，并进行总结，对眩晕疾病及交叉学科相关理论知识进行讲解（1学时）。

第二阶段—巩固强化：（1）准备阶段：第二次课前一周，学生根据授课教师提供的病例，以小组为单位，带着问题，对患者进行问诊、查体，并查询相关辅助检查结果以及当前治疗方案等，各小组进行汇总记录详细过程及所遇到的问题。（2）实施阶段：在第二次病例讨论课上，以前庭性偏头痛为例，采用CBL教学法，在授课教师引导下，各小组汇报并讨论病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方案（2学时），最后由授课老师对学生的讨论结果进行点评并总结，从典型病例扩展到疾病的诊疗思路、国内外指南、研究进展等方面进行针对性教学，建立正确的眩晕疾病诊断、鉴别诊断思路（1学时）。

第三阶段—提升技能：第三次实践技能课上，采用TBL教学法，先由带教老师进行规范化问诊及查体示教，随后学生三人一组，其中两人互相查体，一人监督，三人相互轮换，带教老师在旁给予辅导，并针对学生在具体操作中出现的问题，有针对性地进行讲解，重点开展眩晕疾病床旁规范检查，对出现的阳性体征进行鉴别诊断分析，对有代表性的问题作出合理解答（2学时）。

1.3 观察指标

两组学生在教学完成后，同期进行基础理论知识考试、病例分析考试及床边查体技能考试（分别为50分、30分、20分，总分100分）。理论知识考试内容包括（1）眩晕疾病的概念和分类；
（2）眩晕疾病的常见病因及鉴别诊断；
（3）眩晕疾病的问诊技巧及主要症状和体征；
（4）眩晕疾病的治疗原则和常用药物。病例分析模拟考试及床边查体技能考试采用标准化病人（standardized patients，SP）进行考核。

此外对两组学生各自采用的教学方法的教学效果满意度进行无记名方式问卷调查，共7个问题，内容包括如下。

（1）该教学方法是否能够有助于提高学生学习兴趣。

（2）该教学方法是否能够有助于提高学生解决临床实际问题能力。

（3）该教学方法是否能够有助于培养学生临床思维。

（4）该教学方法是否能够有助于学生进行病例分析。

（5）该教学方法是否能够有助于提高学生临床技能。

（6）该教学方法是否能够有助于学生今后的临床工作。

（7）该教学方法总体是否有效果；

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 试验组与对照组考试成绩比较

教学结束后，试验组和对照组学生同期进行统一的考试，包括基础理论知识考试（50分）、病例分析模拟考试（30分）和床边查体技能考试（20分），总计100分。结果显示，两组基础理论知识考试成绩，试验组成绩略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），而病例分析考试成绩、床旁查体技能考试成绩以及总成绩对比，试验组成绩明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 试验组和对照组考试成绩比较（分，）

表2 试验组和对照组考试成绩比较（分，）

2.2 试验组与对照组教学满意度比较

在对教学模式满意度进行评价时，试验组学生对当前教学方式在提高学习兴趣、临床实际问题的解决能力、临床思维的培养、病历分析能力、提高临床技能、对临床工作提供帮助等方面以及认为该学习方法有效果、认可该学习方法，可继续实施方面的满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 试验组和对照组对教学模式满意度评价[名（%）]

眩晕是神经内科最常见临床症状之一，是涉及神经内科、耳鼻喉科、眼科、精神心理科、老年病科等多学科的整合性疾病[7]，因此需要神经内科住培研究生全面掌握各学科相关知识并融会贯通，然而由于临床经验不足，神经内科临床实习的住培研究生对眩晕疾病的诊断思路并不清晰。因此在眩晕疾病的相关临床教学中，培养临床思维，提高诊疗能力是带教老师需要重视的问题，也是临床带教难点[8]。

目前以带教教师的讲授为主的传统教学法（LBL）显然很难将大量的多学科交叉的知识传授给学生并使之充分理解和掌握。PBL教学法、CBL教学法、TBL教学法等新型教学模式已广泛应用，其更加注重临床技能的培养，在临床实践教学中取得了良好的成效，但各自也仍然存在一定的局限性，因此，多种教学方法的有效融合，将会取得更好的教学效果[9]。目前在对住院医师培训中，已有尝试应用PBL、CBL和TBL相结合的教学模式，在实际教学中收到了良好的效果[10-12]。

成果导向教育（OBE）是一种以学生的学习成果为导向的教育理念。与“以知识为主导”的传统的教学理念不同，OBE强调通过学习后学生所获得的能力，其不拘泥于固定的教学手段，它打破传统的以教师为中心的教学模式，强调学生的主体地位[13]。PBL，CBL及TBL教学方法正是OBE教育理念的具体体现，其坚持以学生为中心，教师为指导，以问题为导向，病例为基础，团队为单位的上述新型教学模式可充分调动学生的学习主动性和积极性。近年来，我国学者开始进行OBE理念在教学中的应用研究，收到了较好的效果[14-16]。

因此基于OBE理论，以临床培养目标为导向，使神经内科住培研究生可获得临床眩晕疾病的诊疗能力为目的，为使学生具备眩晕诊疗必要的技能和能力，本研究在上述教学研究的基础上，通过分析眩晕疾病临床教学中存在的问题，首次提出以多学科为基础、符合对眩晕疾病认识规律的“打牢基础、巩固强化、提升技能”的三阶段混合式教学法，根据PBL、CBL、TBL三种教学模式的特点，取其优点，分别将其应用于三阶段教学模式的不同阶段[17]。第一阶段—打牢基础，采取PBL教学方法，以具体临床问题眩晕为起点，通过实际具体问题，对眩晕疾病及耳鼻喉科、精神心理科、眼科、老年科等交叉学科相关理论知识进行讨论并讲解，以完善基础知识结构。第二阶段—巩固强化，采取CBL教学法，以临床病例为基础，以神经内科典型眩晕病例前庭性偏头痛为例，前庭性偏头痛作为引起反复发作性眩晕的第二大常见原因[18]，其具有发病率高，诊断率却较低的特点，通过对该病的讨论分析扩展到其它常见眩晕疾病的相关知识进行进一步针对性教学，进而建立正确的眩晕疾病诊断、鉴别诊断思路。第三阶段—提升技能，采取TBL教学法，以团队为单位，在实践技能课上，先由带教老师进行规范化问诊及查体示教，随后学生分组互查，带教老师在旁给予辅导，重点开展眩晕疾病床旁规范检查，包括眼球运动、眼球震颤、平衡跟踪、扫视试验、头脉冲试验（甩头试验）等相关眼部检查，及位置性诱发试验和步态平衡等与眩晕疾病密切相关体格检查，提高诊疗技能。

研究结果显示两组学生教学结束后，同期进行统一的考试，试验组基础理论知识考试成绩率高于对照组，但差异无统计学意义，说明与以理论知识讲解为主的传统教学模式相比，试验组对理论知识学习的教学效果提升并不显著。而病例分析考试成绩，床旁查体技能考试以及总分对比，试验组成绩均显著高于对照组，可见与传统教学方法相比，三阶段混合式教学法虽然对基础理论知识的教学成果与传统教学法相比差别不大，但对学生具体病例分析，床旁查体技能等临床实践能力的提高效果显著，从而使总成绩显著提高。在对教学模式满意度进行评价时，试验组学生对当前教学模式的教学效果，感兴趣程度，解决实际问题的能力，培养临床思维等方面的满意度均显著高于对照组，可见与传统教学方法相比，三阶段混合式教学法更受到学生广泛接受和认可。本研究基于OBE教学理念，相对于对照组的传统教学模式，试验组的三阶段混合式教学方法能够较大程度地营造师生互动的氛围，将被动学习变成主动学习，学生在讨论和分析的过程中，可以获取大量的相关理论基础知识，同时培养了学生们自主学习的能力、临床思维能力以及临床实践能力，也显著提高了学生的团队合作意识。充分调动了学生们的学习积极性和主观能动性，让他们主动投身于解决问题、病例思考和团队协作中，其综合素质和能力都得到了更好的锻炼。笔者认为三阶段混合式教学法不仅有助于学生提高其病例分析和床旁检查技能等临床综合实践能力，并且能够激发学生自主学习的主动性积极性及团队协作精神，较为适用于强调临床思维与临床技能的眩晕疾病课程，可使住培研究生对眩晕相关疾病知识有了更深层次的理解，并将有助于学习建立正确的眩晕疾病诊疗思路，可获得良好的带教效果。

综上，本课题基于OBE理论，首创以三阶段教学模式为主体，结合PBL、CBL及TBL教学法的三阶段混合式教学法，将其应用于临床眩晕疾病教学中，既满足了神经病学科知识复杂性和整体性的要求，同时也实现了以“学生为中心”的现代医学的教育理念，为临床医学教学改革提供了新的思路和方法，在今后的临床医学教学中，该教学模式可继续得以改进。