全胃切除Uncut,Roux-en-Y吻合术后经Braun吻合口肠套叠一例并文献复习

朱庆顺，李蕾，翟升永，于磊，曲建军

1.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊261053；
2.潍坊医学院第一附属医院 潍坊市人民医院普通外科，山东 潍坊 261000

随着人们对全胃切除及消化道重建方式的认识不断增强，Uncut-Roux-en-Y吻合因手术操作简单，术后Roux滞留综合征发生率低，越来越多地应用于全胃切除术后食管空肠的重建术后发生肠套叠在临床上较为罕见。此并发症因发生率不高且常缺乏典型的临床表现，故早期诊断和及时的治疗干预较为困难，处理不当会导致大面积肠坏死甚至导致病人死亡。如果未及时治疗，病人死亡率可能达到10%～50%[1]。我们报道1例全胃切除术并发经Braun吻合口肠套叠病人，并复习相关文献对全胃切除术术后并发肠套叠这一并发症进行分析。

病人：男性，60岁，7年前因“贲门恶性肿瘤”行全胃切除+Uncut Roux-en-Y重建术，术后病理提示贲门低分化腺癌，侵犯神经，未见脉管内癌栓，淋巴结内未见癌转移。术后行SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)化疗8个周期，恢复良好，定期复查。术后第7年突发上腹部疼痛不适2 d，伴排气排便减少1 d，其间呕吐1次，呕吐物为咖啡色液体，于2021年4月16日入潍坊市人民医院，入院体格检查：体温正常，血流动力学及生命体征较稳定，左上腹部轻压痛，未触及反跳痛，左上腹部可触及一大小约5 cm×5 cm包块，质韧，活动度较差，轻压痛。

实验室检查：白细胞计数(WBC)为8.44×109/L，中性粒细胞百分比(GRAN)80.2%，快速C-反应蛋白(CRP)为8.1 mg/L，有轻度炎症反应；
其余实验室检查结果及肿瘤学指标未见明显异常。腹部CT显示左上腹部分肠管明显积气积液及扩张改变，部分肠管结构紊乱，肠管周围可见渗出影，部分肠管可见“同心圆”征(图1)。诊断考虑肠套叠伴肠梗阻，决定急诊行剖腹探查术。术中发现Braun吻合口远端约15 cm的输出袢肠管逆行套叠到吻合口上方的输入袢之中，闭合点未见再通，将肠管手法复位后，见约20 cm空肠缺血、坏死，刺激后无蠕动(图2)。遂行包括Braun吻合口在内的坏死肠管切除(图3)并重建Braun吻合，术后病人转入重症监护室继续治疗，后因脓毒血症于术后第7天死亡。

通过检索全胃切除术后并发Braun吻合口肠套叠的国内外文献，发现17例全胃切除术后肠套叠的报道，其中全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合术后肠套叠仅有2例，Zhou等[2]报道了1例74岁女性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合术，在术后第3天发生经Braun吻合口的逆行性肠套叠，急诊行套叠肠管切除术后病人顺利出院。武步强等[3]报道了1例61岁男性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合术，术后第3天发生经Braun吻合口的逆行性肠套叠，经手法复位后解除套叠。全胃切除术后Braun吻合口套叠部分文献回顾见表1。

肠套叠是指一段肠管套入相连接的另一段肠管之中，全胃切除术后空肠套叠是一种罕见的并发症。Oor等[18]研究发现胃术后肠套叠的发生率约为0.64%。但是由于这些研究报道在病例数量及随访时间上存在较大的差异，因此真实的发病情况可能存在较大差异。截至目前，还没有针对全胃切除术后肠套叠的发生率做大数据的统计分析。值得注意的是，肠套叠可发生在术后几天至术后多年之内[14]。提示在术后的任何时期都应重视这一并发症的发生。

因全胃切除术后肠套叠发生率较低，且肠套叠有时并无明显症状及体征，因此，临床医生诊断较为困难。大部分肠套叠表现为持续性伴阵发性加重的腹痛，并常有恶心呕吐。症状严重者可以有肠梗阻甚至急性肠绞窄表现，常有腹痛、腹胀、恶心呕吐及停止排气排便。体格检查时常可触及腹部包块，有时可见腹壁肠型、固定点压痛。目前肠套叠的确诊主要依赖于影像学检查，尤其是腹部B超及CT能为早期诊断提供影像学依据。Bartocci等[19]认为肠套叠在B超的轴位扫描上可见“同心圆”或者“袖套样”征象。肠套叠在CT上通常表现为肠系膜、肠管壁及肠腔内容物等不同组织密度交错缝补的“靶环征”或“同心圆征”。当肠套叠造成系膜及血管扭转时，在CT上可呈现“漩涡征”、“血管纠集征”或“缆绳征”。肠套叠症状体征轻而病情重的特点往往也是导致病情延误、造成灾难性后果的主要原因。

图1 腹部CT 可见肠管水肿伴周围渗出，部分肠管呈“同心圆”排列(箭头所示) 图2 术中图片 A.输出袢经Braun吻合口逆行套叠到输入袢吻合口，部分肠管变黑缺血(黑色箭头处为Braun吻合口)；
B.经手法复位后，部分肠管缺血严重 图3 术后图片 切除的部分肠管(黑色箭头为输出袢)

表1 全胃切除术后Braun吻合口套叠文献检索结果

全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合术后发生肠套叠的发病机制尚不十分明确，考虑可能与以下因素有关：(1)Braun吻合口距系膜过短，闭合后造成两段肠管相互悬吊，肠蠕动时肠管两侧张力不等，进而容易发生套叠。(2)无规律的肠蠕动，Hocking等[20]认为肠套叠多因为空肠蠕动点异常导致。正常人体中，肠蠕动的起点位于十二指肠，并向远端小肠传递，全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合术后消化道的生理结构及迷走神经的调节功能遭到破坏，食物首先刺激Braun吻合口附近的肠管，进而产生新的蠕动起点，吻合口附近无规律的肠蠕动易造成吻合口套叠。Tu等[21]报道了Roux-en-Y吻合术中明显有异位起搏器引起的反向蠕动。这种逆向蠕动可能导致全胃切除和Roux-en-Y重建术后逆行肠套叠的发生。(3)输入袢过长，Uncut Roux-en-Y吻合病人术后复查消化道造影时常发现输入袢肠管要长于术后早期复查时肠管，可能与食物的重力作用有关，增长的输入袢与吻合口下方的输出袢成角增大，其次自闭合点至Braun吻合口这一段肠管因没有食物刺激，肠蠕动可能较弱，输出袢肠管无规律的蠕动易造成套叠。(4)Braun吻合口过大，过大的吻合口与不规律的肠蠕动易造成肠管相互套叠。此外，术后粘连也是肠套叠的常见因素，但此例病人在探查中未发现粘连。与Roux-en-Y相比，Uncut Roux-en-Y吻合术后发生肠套叠的报道相对较少，具体原因可能需要进一步探讨。

术后肠套叠一经诊断，绝大部分需手术治疗。Kohli等[22]提出手术切除套叠肠管比手法复位更能有效降低肠套叠的复发。Kita等[12]提出肠套叠手法复位后再次发生肠套叠的可能性大，建议切除及再吻合。对于未发生肠坏死的肠套叠以手法复位及固定肠管为主要手术方式，术中若发现肠坏死应切除坏死肠管并重建消化道，手术面临的首要问题是寻找套叠的肠管和肠管套叠的方式。从套叠的肠管入手往往不易辨清套叠肠管行径，盲目进行翻转或复位容易造成肠管撕裂或者加重扭转和缺血，延迟复位时机。术中需注意上次手术消化道重建方式及肠管是否足够。因此，对于全胃术后并发肠套叠的处理应急诊行开腹手术，以避免发生肠坏死或肠穿孔等并发症的产生。

对于全胃切除术后肠套叠的预防，我们认为可以从以下几个方面入手：(1)进行Braun吻合时，注意两侧系膜要尽量对称，尽量避免两段肠管中形成不均匀张力。(2)固定输出袢肠管，减少吻合口附近肠管的不规律蠕动。有学者建议将输出袢固定于邻近组织如结肠系膜、结肠或胃，以及将输入袢和输出袢缝合在一起可以减少肠套叠的发生率。Lee等[23]也认为术中将输出袢固定于输入袢或者小肠系膜上可以减少术后肠套叠的发生率。(3)尽量使输入袢与输出袢长度相近，减少相邻肠管相互成角。(4)吻合口不宜太大，建议采用45 mm的钉仓进行空肠吻合口的吻合，防止肠管经吻合口套叠至另一段肠管中。(5)术中轻柔操作，避免放置的营养管打折，术后防止粘连也可能预防肠套叠的发生。

总之，在临床中诊治全胃术后腹痛伴有停止排气排便的病人时，应怀疑有肠套叠伴肠梗阻的可能，行腹部B超及CT可有助于早期诊断，提高对术后肠套叠的诊断阈值，同时积极进行手术干预，手法复位或者切除坏死的肠管和吻合口，避免产生灾难性后果。其次我们可以通过减少术后肠粘连、减小吻合口以及固定输出袢等操作来预防肠套叠的发生。

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